Тема №7597 Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 1)
Поиск задачи:

Рассмотрим тему Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 1) из предмета Медицина и все вопросы которые связанны с ней. Из представленного текста вы познакомитесь с Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 1), узнаете ключевые особенности и основные понятия.

Уважаемые посетители сайта, если вы не согласны с той информацией которая представлена на данной странице или считаете ее не правильной, не стоит попросту тратить свое время на написание негативных высказываний, вы можете помочь друг другу, для этого присылайте в комментарии свое "правильное" решение и мы его скорее всего опубликуем.

Задача 40 – Сибирская язва
Больной С., 52 лет, скорняк.
Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, резкий отек В области правой кисти, предплечья и плеча.
Заболел 3 дня назад - в области правой кисти появилось покраснение размером 1,5 - 1,0 см, отмечал зуд в этой области, затем в центре пятна появился пузырек со светлый содержимым»

1) Сибирская язва. Кожная форма. Карбункулезный вариант. Тяжелое течение болезни.
2) Жалобы на резкий отек в области правой кисти, предплечья и плеча. Эпиданамнез: занимался домашней обработкой натурального меха. Данные объективного осмотра: струп, отек, температура…
3) с фурункулами, карбункулами, рожей, эризипелоидом, чумой, туляремией. Сибиреязвенный карбункул отличают формиро­ вание вторичных везикул («ожерелья») по краям язвы, чёрный струп на её дне с характерной потерей болевой чувствительности, выраженный студневидный отёк по периферии
4) Бактериологическое исследование проводится в 3 этапа: микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя, биологическая проба на лабораторных животных. Серология: РПГА (РНГА), ИФА. Пункционная биопсия и иммуногистохимическое исследование. ПЦР. Кожно-аллергическая проба с антраксином (положит. с 3 дня болезни в 80% случ.)
5) Режим постельный до нормализации температуры. Стол №13. Этиотропная терапия: пенициллин до 12 млн ЕД/сут; цефалоспорины. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин. Дезинтоксикационная терапия с внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона и одновременным проведением форсированного диуреза. Наложение асептических повязок. Хирургические вмешательства противопоказаны, поскольку могут про­ воцировать генерализацию процесса.

ЗАДАЧА 39 - Парагрипп
Больной С., 19 лет, солдат.
Обратился к врачу с жалобами на кашель, недомогание, повышенную температуру.
Заболел 4 дня тому назад, когда появилось общее недомогание, небольшие мышечные боли, серозный обильный насморк и сухой кашель. Температуру не измерял. В последующие дни самочувствие не улучшалось. Кашель стал грубый, лающий, появилась осиплость голоса.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Парагрипп.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
Инкубац.пер 2-7дней. Постепенное развитие заболевания, слабые явления интоксикации. Познабливание, недомогание, головная боль, небольшая ломота в мыщцах, Т субфебрильна.
Поражение респираторного тракта:обильная ринорея. Заложенность носа, сухой «лающий» кашель, першение в гортани, осиплость голоса.
Гиперемия слизистых зева
(!у детей возможно развитие «ложного» крупа.)
3. Составьте план обследования
Сбор анамнеза. Осмотр верхних дыхательных путей.
Применение сложных вирусологических исследований для диагностики парагриппа ограничено. Возможно применение ПЦР и ИФА.
4. Назначьте лечение
Специфическое лечение не разработано.
В начальных стадиях – ремантадин.
Симптоматическая терапия – сосудосуживающие капли в нос, теплое обильное питье, горчичники на область гортани.


ЗАДАЧА 38 - Бруцеллез
Больная С., 54 года, работница овцефермы.
Обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, потливость, головокружение, боли в крупных суставах, температуру в пределах 38,9.
Считает себя больной около 3 недель, когда появились вышеуказанные жалобы. Температура тела была субфебрильной в течение первых 14 дней, в последние дни стала колебаться в пределах 37,5 – 39,0.

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Бруцеллез, хронич. течения, локомоторная форма.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Эпид.анамнез: работа связана с уходом за овцами, аборт у овцы 6-7 мес назад >>овцы и козы основные хозяева Brucella melitensis (одного из четырех видов бруцелл, являющихся возбудителями у человека). В шерсти сохраняется до 4 мес. Входными воротами послужили микротравмы кожи, по лифатическим путям>> в регионарные л/у (Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы)>> в них размножение и накопление>> периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина>> вызывающего лихорадку (Температура тела была субфебрильной в течение первых 14 дней, в последние дни стала колебаться в пределах 37,5 – 39,0) и поражение вегетативн.нервн.сист.(потливость) >> возб-ль гематогенно по всему организму>> концентрируется в тк, богатых макрофагами (печень, селезенка, мыщцы, фасции, суставные сумки, сухожилия)>> где воспалительн.реакция с образованием специфическ. гранулём (боли в суставах. Явления бурсита локтевых и коленных суставов. Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса и поясничной области. Увеличены печень и селезенка)

Хронический (свыше 6 мес) бруцеллез,тк:
Длительный субфебрилитет. Симптомы интоксикации слабые.
Генерализованная лимфаденопатия. Увеличение печени и селезенки.
Типичное поражение опорно-двигательного аппарата (боли в крупных суставах, боли в области поясницы, в месте выхода нервных корешков.).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Подострую форму – от болезней, характеризующихся артритом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др); от полиартритов (ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза).

4. Составьте план обследования
ОАК, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, БАК (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), [проба Бюрне (аллергическая проба) – выполняется на 20 день. Не в этом случае], ЭКГ, УЗИ внутренних органов, РГ позвоночника, суставов.

5. Предложите план лечения
Госпитализация.
Длительная (до 6 нед), непрерывная, комбинированная АБ-терапия тетрациклина (0,5 х4 р/сут) со стрептомицином (1,0 х2 р/день в/м), или доксициклин с рифампицином.
Патогенетич.тер.: при выраженности воспалительных изменений – гкс, НПВС, иммунокорригирующие препараты.
Физиотерапия при хроническом бруцеллезе (ионофорез, токи УВЧ, парафиновые и озекеритовые аппликации, индуктотермия).
(Иногда для специфической десенсибилизации – вакцинотерапию п/к или в/к).
Критерии выписки из стационара: стойкая нормализация температуры и стихание остроты очаговых проявлений болезни. Диспасеризация за реконвалесцентами до 2-х лет.


ЗАДАЧА 37 - Сальмонеллез
Больной И., 25 лет.
Жалобы на слабость, головную боль, на разлитые боли по всему животу, тошноту, жидкий водянистый стул.
Забелел остро, 2 дня тому назад появился озноб, тошнота, рвота съеденной пищей 3 раза

1) Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма гастроэнтеритический вариант, среднетяжелого течения. Дегидратация 1-2 ст.
2) …на основании жалоб (разлитые боли по всему животу, тошнота, рвота, жидкий стул до 12 раз), эпиданамнеза (болезнь развилась остро, после употребления некачественной пищи) и данных объективного осмотра (стул зловонный, водянистый, зеленоватой окраски, температура 38, язык обложен белым налетом, суховатый, мягкий болезненный в эпигастрии живот).
3) ОАК, ОАМ, Бак-посев кала, рвотных масс на сальмонеллезную и дизентерийную группы, Серологические методы исследования: РГА и ИФА. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра Ат в 4 раза и более.
4) Этиотропное: альфа-нормикс, энтерикс, хлорхинальдол. Патогенетическое: регидратационная терапия при дегидратации 1-2 ст – пероральная солевыми растворами на основе глюкозы (глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон, перораль). Если будет выражена рвота, то переход на парентеральную регидратацию: р-р Филлипса№1 – трисоль; Филлипс№2 – дисоль; ацесоль. Дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием). Симптоматическое лечение: спазмолитики (дротаверин, дюспаталин), ферментные препараты, препараты-пробиотики, противодиарейные (индометацин, глюконат кальция, порошки Кассирского) .


ЗАДАЧА 36 - ГЛПС
Больной К., 47 лет, инженер.
Поступил с диагнозом «грипп» на 6-й день болезни, с жалобами на головную боль, выраженную слабость, высокую температуру.
Заболевание началось остро, с ознобом, температура повысилась до 38,5, беспокоила

1. Сформулируйте предварительный диагноз
ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжелое течение.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
ГЛПС эндемична для Башкирии. Был в тур.походе, жил в палатке, вокруг – мышьевидные грызуны. Вернулся 5 дней назад. Заболел 6 дней назад. Инк.пер. 1-5нед, в среднем 17 дней.
Заражение – воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов), контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост), алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).

Клиника:
Начальный (лихорадочный) период.
начинается остро: озноб, Т до 39 С, головная боль, слабость. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (однократно). Характерный внешний вид: гиперемия и одутловатость лица.
Нач.пер. длится 7 дней (поступила на 6й). !в этот пер.нередко развив. ИТШ>> может явиться причиной смерти.
Геморрагический синдром (петехиальные высыпания).

с 4-7 дня – олигурическая стадия («На 5й день олигурия») – период органных поражений. Боли в пояснице – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
С др. ГЛ. если опираться на арел распространения, то – с ОГЛ (омская геморрагическая лих).
В нач.периоде – с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом.
В дальнейшем с болезнями, хар-ся триадой: лихор, пораж.почек, геморрагич.синдр.
С остр. хир. заб. брюшн. полости.

4. Составьте план обследования
- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.
- Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.

5. Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд).

Тяжелая форма ГЛПС
Этиотропная терапия:
- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),
- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин).

Интенсификация дезинтоксикационной терапии. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.

Патогенетическая терапия – при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды

В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)
Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.
При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.
Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.
Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.
С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.
Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал).
Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.

Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях.

Профилактика: специф.профил не проводится.


ЗАДАЧА 35 - Дизентерия
Больной Н., 40 лет, сантехник.
Обратился к врачу с жалобами на схваткообразные боли в низу живота, больше слева.
Заболел накануне вечером, когда появилось общее недомогание, головная боль, температура повысилась до 38. Больной беспокойно спал ночь, к утру стали беспокоить боли

1) Дизентерия (острый шигеллёз), колитический вариант, среднетяжелое течение.
2) Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый скудный стул со слизью и прожилками крови. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: стул…, язык обложен белым налетом, влажный; пальпация болезненной спазмированной сигмовидной кишки.
3) Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.
4) Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).
5) Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.

ЗАДАЧА 34 - Менингит
Больной М., 29 лет.
Поступил с диагнозом «грипп», с жалобами на резкую головную боль, общее недомогание, насморк, першение в глотке, рвоту.
Заболевание началось с першения в глотке, насморка, слабости, головной боли, повышения

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Менингококковая инфекция, менингит.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Длительный тесный контакт с больным менингококковым назофарингитом (легкое течение болезни, активный образ жизни, катаральные симптомы – выделительство, механизм аэрозольный, путь воздушно-капельный) в замкнутом тёплом помещении купе – т.е. длительная близость.

Начинается остро. Появляется познабливание, головная боль, Т в первые сутки до фебрильной. На 2 день резкая сильная боль на резкие движения, яркий свет, громкие звуки. Тошнота, затем рвота фонтаном.
Конец 2 сут – менингеальные симптомы (ригидность затылочных мыщц, полож. Симп. Кернига, Брудзинского), общемозговой синдром: заторможенность, спутанность сознания.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Менингококковый менингит дифференцируют с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенными и эндогенными интоксикациями, нарушениями мозгового кровообращения, объёмными процессами в ЦНС (опухоли, абсцессы, паразитарные заболевания).
4. Составьте план обследования
Менингококковый менингит клинически трудно отличим от других гнойных первичных менингитов>>важна лаб.диагностика.

1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)

Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога

5. Предложите план лечения
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
Для дегидратация>> ументш.отёк мозга. – фуросемид 20-40 (до80)мг/сут
В дальнейшем – более слабые диуретики – ацетазоламид
Восполн.потери жидкости полиионными р-мы
Анальгетики и седативные препараты.


ЗАДАЧА 33 - Грипп
Больной В., 19 лет, солдат.
Обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, сильную головную боль, жар.
Заболел вчера, появился озноб, температура повысилась до39, беспокоили слабость, головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота во всем теле. Сегодня появились «заложенность» носа, сухой кашель, саднение за грудиной.

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Грипп, средней тяжести течения.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Эпид анамнез: высокая восприимчивость людей к гриппу, аэрозольный механизм передачи, воздушно-капельный путь. За 6 дней заболело еще 10 человек – эпидемическое распространение в короткие сроки. Инкубац. Пер. от 6 ч до 2 дней.

Диагностика в период эпидемической вспышки не представляет трудности и основана на типичных проявлениях.
Клиника: характерно -
Острое начало, Т 39 С, озноб, ломота в теле.
Основной признак – головная боль.
Катаральный синдром - кашель сухой. Набухание носовых раковин раковин – затруднение дыхания. Ринорея отсутствует. С 1-2 дня першение и сухость за грудиной. Гиперемированный зев.

Тоны сердца приглушены. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено (характерно для неосложн.форм). Тахикардия 100/мин. Несколько сниженное АД 100/65.

Язык обложен белым налетом. Диспепсических явлений нет.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
- Заболевания, протекающие с катарально-респираторным синдромом (другие ОРВИ)
- Заболевания, характеризующиеся ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома (стафилококковые заболевания (скарлатина, ангина, рожа), внебольничные пневмонии, менингококковые инфекции, малярия, пиелит, риккетсиозы, брюшной тиф, сальмонеллез, лептоспироз, ВГА, ГЛ (геморр.лих.), трихинеллёз)

4. Составьте план обследования
В анализе крови ожидается увидеть лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обнаружение АГ методом ИФА в мазках и отпечатках из носа.
Выделить возб-ль из клинического материала путём заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенног вируса.
ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра АТ в парных сыворотках крови больных.

5. Предложите план лечения
Возможна госпитализация по эпидемиологическим показаниям (военнослужащий).
Постельный режим во время всего лихорадочного пер. Полноценная диета.
- Этиотропное лечение:
вир гр. А - блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин) в первые 2 дня заболевания (и до 3-5 дней).

Вир. Гр. А и В - Ингибиторы нейроминидазы (занамивир-реленза, озельтамивир-тамифлю) в течение 5 дней. Напр.: Осельтамивир лучше всего с 1 дня, но можно с любого – 150 мг х2р/д, в теч.5-7 суток.

Альтернативные лек.ср-ва:
Препараты альфа-интерферона (ЧЛИ, виферон). Индукторы эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, циклоферон, неовир, полудан). Иммуноглобулины.

- Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная (обильное теплое питье до 1,5-2л/сут). Ангиопротекторы, десенсибилизирующие средства, витамины.

+лечение герпетических высыпаний - ацикловир в виде мази.


ЗАДАЧА 32 – Чума, бубонная форма
Больной Б., 25 лет, строитель.
Поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую слабость, значительную болезненность в правой паховой области при движении.
Четыре дня тому назад внезапно появился озноб, температура повысилась до 39; больной заметил в правой паховой области болезненное уплотнение, которое очень быстро

1) Чума. Бубонная форма. Среднетяжелое течение.
2) Жалобы на резкую болезненность в правой паховой области при движении. Эпиданамнез: 6 дней назад вернулся из командировки из Африки. Объективные данные: лихорадка, гиперемия лица и конъюнктив, в паховой области конгломерат л/у, резко болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, лоснится; вокруг отек клетчатки.
3) с бубонной формой туляремии, лимфаденитами, лимфогранулематозом.
4) Бактериоскопическая диагностика: пунктат из бубона. Предварительное заключение после окраски по Граму, метиленовым синим или люминисцентной сывороткой. Бак-посев на агар или бульон. Характерный рост в виде битого стекла или кружева на агаре и в виде сталактитов в бульоне. Биологическая диагностика – заражение лабораторных животных. Серология: РПГА – исследование парных сывороток.
5) Этиотропная терапия: препарат выбора - стрептомицин (или другие аминогликозиды) до Зг/сут. Курс лечения больных всеми формами чумы 7-10 дней. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства. Симптоматическое лечение: сердечно-сосудистые препараты, аналгетики.

 

ЗАДАЧА 31 - Сальмонеллез
Больной Б., 47 лет, инженер.
Жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе.
Считает себя больным в течение 9 часов. Заболевание началось с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, повышения температуры до 39, появления рвоты и жидкого стула

1) Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелого течения.
2) Жалобы на слабость, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул до 10 раз, судороги икроножных мышц. Эпиданамнез: связывает заболевание с употреблением некачественной пищи. Объективный осмотр: температура 39, тургор снижен, сухой язык обложен белым налетом, мягкий болезненный вокруг пупка живот, обильный зловонный водянистый стул.
3) с дизентерией, холерой, пищевыми токсикоинфекциями, хирургическими заболеваниями брюшной полости: аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом.
4) Лаб. диагностика: бактериологическое исследование: бак-посев на сальмонеллезную и дизентерийную группы. Серологические методы исследования: РГА и ИФА. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра Ат в 4 раза и более.
5) Этиотропное: альфа-нормикс, энтерикс, хлорхинальдол. Патогенетическое: регидратационная терапия при дегидратации 1-2 ст – пероральная солевыми растворами на основе глюкозы (глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон, перораль). Если будет выражена рвота, то переход на парентеральную регидратацию: р-р Филлипса№1 – трисоль; Филлипс№2 – дисоль; ацесоль. Дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием). Симптоматическое лечение: спазмолитики (дротаверин, дюспаталин), ферментные препараты, препараты-пробиотики, противодиарейные (индометацин, глюконат кальция, порошки Кассирского).


ЗАДАЧА 30 – Гепатит А
Больная к., 21 год, учащаяся.
Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2.
Заболела остро, 5 дней назад, когда температура повысилась до 39, появился озноб

1.Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период, легкая форма

2.Обоснуйте предварительный диагноз
Острое начало болезни с высокой температурой тела (39 С), симптомами интоксикации (головная боль, слабость, адинамичность), диспепсическим синдромом (снижение аппетита), катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (из-за чего часто путают с ОРВИ).
Увеличение и чувствительность при пальпации печени, увеличение селезенки.
Возраст – 21 год (гепатит А характерен для молодых людей)

Преджелтушный период – т.к. заболела 5 дней назад (продолжительность преджелт.пер. 2 - 7 дней (иногда до 14дн.)), темный цвет мочи, светлый стул (светло-желтый) – ранние симптомы.
Конец преджелт.пер., т.к. температура постепенно нормализуется и возникла иктеричность склер (обычно эти симптомы возникают на 3-5 день).

Легкая форма – т.к. она характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или их отсутствием (в представленном случае присутствуют умеренная слабость, головная боль, плохой аппетит, но нет тошноты и рвоты)

В эпид.анамнезе нет указаний на контакт с инфекционными больными, но пациентка вернулась из стройотряда, где могла заразиться (Механизм передачи: фекально-оральный) пищевым (продукты без термической обработки, т.к., несмотря на то, что ВГА является облигатным антропонозом, животные могут быть механическим переносчиком; плохо вымытые фрукты, овощи) или контактно-бытовым (грязные руки) путём.
Водный путь передачи в данном случае наименее вероятен, т.к. для него характерны крупные вспышки ВГА; загрязнение водоемов связано с авариями.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Пациентка предположительно в преджелтушном периоде, поэтому дифф.диагноз - с гриппом и др. ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритом.

4.Составьте план обследования
- подробный сбор эпидемиологического анамнеза (возможно район был неблагополучным по гепатиту А, контакт с желтушными больными)

стандартом диагностики, позволяющим диагностировать ВГА как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами другой этиологии, является:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин)
- биохимический анализ крови:
1)билирубин (гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина)
2)АЛТ, АСТ – в преджелтушном периоде повышены в 10 и более раз.
3)протромбиновый индекс, (при легкой форме не должно быть существенных отклонений от нормы; в дальнейшем снижается, тк нарушена печеночная функция синтеза факторов коагуляции)
4)тимоловая проба (повышение) - Тимоловая проба является положительной в 90-100 % случаев ВГА (в преджелтушной стадии и при безжелтушной форме) и при токсическом гепатите.
- иммунологическое исследование:
1)анти-HAV IgM – (АТ к HAV(hepatitis A virus) класса M) – специфический маркер ВГА, выявляемый методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 месяцев.
2)HBs Ag - основной маркёр острого и хронического гепатита В.
3)анти-HBс IgM – достоверный специфический маркер острого гепатита В.
4)анти-HCV – маркер вирусного гепатита С.

??надо? Дополнительно:
-Холестерин, ЩФ, ГГТ (гамма-глутамин-трансфераза), глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
-УЗИ брюшной полости
-РГ орг. грудной клетки

5.Предложите план лечения
- Госпитализация и лечение в инфекционной больнице.
- При легкой форме – базисная терапия:
Режим полупостельный.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключение раздражающих веществ), стол №5.
Обильное питье (2-3 л в сутки): некрепкий чай с медом, молоком, вареньем, отвар шиповника, компоты, щелочные минеральные воды.
- При прогрессировании в среднетяжелую добавить:
Инфузионную дезинтоксикационную терапию: в/в капельно 5-10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800-1200 мл/сут
Поливитаминные препараты (А, Е)
- Выписка из стационара при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей.


ЗАДАЧА 29 – Аденовирусная инфекция
Больной Т., 16 лет, учащийся ПТУ.
Обратился к врачу с жалобами на повышенную температуру, насморк, боли в горле.
Заболел 3 дня тому назад; познабливало, беспокоила умеренная головная боль и боли в мышцах. На 2-й день температура повысилась до 38,5, появился насморк, боль в горле

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Аденовирусная инфекция, средней степени тяжести.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Контакт с больными. Механизм передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный. Пути- возд.-кап., пищевой, контактно-быт. Преим.дети и молод.люди. Характеризуется поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз (выраженный конъюктивит), кишечника и лимфоидной ткани. Инкубац.пер. 5-14дней.
С первых дней – вовлекаются носоглоточные миндалины>> затруднен.носовое дыхание, одутловатость лица, серозный ринит с обильным отделяемым. Характерный признак – фарингит (боль в горле).
Миндалины увеличены. Умеренная лимфоаденопатия (подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпируются размером 2х1 см). Имеет место гепатолиенальный синдром (печень +1). Часто конъюктивит, вначале односторонний, затем оба глаза. Различают катаральный, фолликулярный и плёнчатый (наиб.типичен) конъктивит.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
ОРВИ др.этиологии, дифтерией ротоглотки, дифтерие глаза, ангиной. Также имеет содство с: инфекционным мононуклеозом, брюшным тифом.
4. Составьте план обследования
Диагностика по наличию конъюктивита, фарингита, лимфаденопатии на фоне лихорадки.
Экспресс-диагностика – реакция непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ – в течен.3-4 часов обнаружить АГ аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости.
Консультация офтальмолога.
5. Предложите план лечения
Лечение в домашних условиях. В лихорадочном периоде постельный режим. Спец.диеты нет.
Этиотропную терапию не назначают (при неосложненной форме). При тяжелом течении: арбидол, препараты интерферона и его индукторов.
ИЛЧС (интерферон лейкоцитарный человеческий сухой) по 5 кап в оба носовых хода Х 2 р/сут
Лечен.конъюктивита: Интерлок по 1 кап в кажд.глаз Х 10р/сут
АБ – при присоединен. Вторичн.инфекции.


ЗАДАЧА 28 – Брюшной тиф.
Больной П., 24 года, слесарь.
Почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. Температуру не измерял, продолжал работать. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1. На 6-й день болезни обратился к врачу, который диагностировал у него

1) Брюшной тиф, среднетяжелое течение.
2) Постепенное развитие интоксикационного синдрома: нарастание температуры, слабости. Эпиданамнез: пил воду из реки. Объективный осмотр: температура тела 39, заторможенность, бледная кожа, гипотония, язык сухой, обложенный белым налетом с отпечатками зубов по краям, укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), отсутствие стула в течение 3-х сут (парез кишечника).
3) с сепсисом, сыпным тифом, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом, иерсиниозом, малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, риккетсиозом, гриппом.
4) Лабораторная диагностика.
Наиболее инфрмативно – выявление возбудителя в гемокультуре. Посев крови на среду Раппорта или желчный бульон. Положительный результат в течение всего лихорадочного периода, но лучше в начале болезни до назначения противомикробной терапии. Со второй недели можно брать копро-, урино- и билиокультуру. Посев этих субстратов на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина).
Анализ крови: характерна лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Серологические методы: Реакция агглютинации Видаля с обнаружением специфических О- и Н-антител. РНГА с Vi-антигеном. Исследование парных сывороток в динамике через 7-14 дней.
5) Диета: стол 4а бт (брюшнотифозный). До 7 дня нормальной температуры строгий постельный режим. С 7 дня можно сидеть, с 10 – ходить. Этиотропное: препараты выбора – фторхинолоны (в связи с распространением штаммов, устойчивых к хлорамфениколу, ампициллину, левомицетину): ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2р/д после еды. Цефтриаксон по 1-2г в/в 1 р/сут. Антибиотикотерапию проводят до 10 дня после нормализации температуры тела.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием).
Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника - хирургическое лечение.


ЗАДАЧА 27 – Болезнь Брилла.
Больной Л., 70 лет, пенсионер.
Жалобы на резкую головную боль, температуру (39°), плохой сон. Считает себя больным в течение 5 дней, когда повысилась температура до 39 и появилась головная боль. Все последующие дни – постоянно высокая температура, головная боль, бессонница, кошмарные сновидения, общая слабость. Кашля, насморка, диспепсических явлений не было.

1) Болезнь Брилла
2) Эпиданамнез: перенес в детстве «какой-то тиф». Жаловы на плохой сон, лихорадку. Объективно: температура 39, возбужден, инъекция склер, обильная розеолезно-петехиальная сыпь, язык сухой, обложенный коричневым налетом, тремор языка. Энантема Розенберга - мелноточечные кровоизлияния на слизистой мягкого неба и язычке. Симптом Киари-Авцына - кровоизлияния на переходной складке нижнего века.
3) с гриппом, менингитом, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом и паратифами, орнитозом, трихинеллезом, эндоваскулитами, и др забоелваниями протекающими с лихорадкой и экзантемой.
4) Серологическая диагностика - РСК с риккетсиями Провачека в титре 1/160 и выше, РНГА в разведении 1:1000,ИФА. Выявляют IgG.
5) Этиотропная терапия: препарат выбора - тетрациклин 0,3-0,4г 4 раза всут. в течение всего лихорадочного периода и 2х дней нормальной температуры. Патогенетическая терапия: дезинтоксицирующие (кристаллоиды 5%р-р глюкозы в/в капельно), сердечно-сосудистые средства, антикоагулянты. Симптоматическое лечение: седативные средства, нейролептики, жаропонижающие, анальгетики.


ЗАДАЧА 26 - Амебиаз
Больной Н., биолог, 25 лет.
Жалуется на учащённый до 5 раз жидкий стул со слизью и кровью, схваткообразные боли в животе, повышение температуры до 37,2°.

1) Хронический кишечный амебиаз. Рецидивирующая форма.
2) Жалобы на частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе. An.morbi: болен около 4 мес, обострения чередовались с ремиссиями; Эпиданамнез: был в экспедиции в Ср. Азии, покупал овощи-фрукты, купался в водоемах. Объективно: живот болезненный при пальпации слепой и восходящего отдела толстой кишки, стул кашицеобразный с примесью большого количества слизи, равномерно окрашен кровью (малиновое желе).
3) с балантидиазом, дизентерией, кампилобактериозом, неспецифическим язвенным колитом, некоторыми гельминтозами, онкопатологией кишечника.
4) Лабораторная диагностика. Обнаружение вегетативных форм при микроскопии нативных препаратов испражнений в течение 15 минут после акта дефекации (не менее 3-6 мазков). Возможно использование консервантов. Серология: РНГА, ИФА. Эндоскопическое исследование: картина язвенного колита с преимущественным поражением слепой и восходящей кишки (язвенный процесс на фоне неизмененной слизистой), возможно наличие полипов, кист, амебом.
5) Диета: стол№4. Этиотропная терапия: 1)амебоциды, эффективные для лечения любой локализации амеб: метронидазол до 2,5г/сут. в течение 5-8 дней; тинидазол, орнидазол. 2)амебоциды прямого действия, эффективные для внутрипросветных амеб: энтеросептол, йодохинол, фурамид. 3)амебоциды непрямого действия, эфф. для внутрипросветных и тканевых форм: тетрациклины. 4)амебоциды, действующие на амеб в просвете кишечника и в печени: эмитин, амбельгар. 5)тканевые амебоциды для локализованных в печени амеб (хлорохин) в данном случае использовать не будем :)


ЗАДАЧА № 25 -Лептоспироз
Больной Ф., 52 года, рабочий продовольственного склада.
Поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни в состоянии средней тяжести, с диагнозом «Грипп», с жалобами на ознобы, головную боль, боли в мышцах, слабость, нарушение аппетита и сна.

1) Лептоспироз. Желтушная форма. Среднетяжелое течение.
2) Жалобы на ознобы, боли в мышцах, нарушения аппетита и сна. Острое начало заболевания. Эпиданамнез: работает на складе, где есть грызуны, купание в пруду. Объективно: лихорадка 39,3, субиктеричность кожи и склер, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи, полиморфные высыпания на коже туловища.
3) с вирусными гепатитами, геморрагическими лихорадками, малярией, иерсиниозами, менингитами, гриппом.
4) В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови на 1й неделе болезни – микроскопия цитратной крови в темном поле. С 5 дня болезни применяется реакция микроагглютинации – диагностический титр 1:100. С 3 недели нарастание титра РАЛЛ (реакция агглютинации и лизиса лептоспир) в парных сыворотках, Биологический метод. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды, однако лептоспиры растут очень медленно.
5) Полупостельный режим, стол №5. Этиотропная терапия: тетрациклины (доксициклин 0,1гх2р/сут 7-10дн), ампициллин (1г х4р.). После терапии пенициллинами возможно развитие реакции Яриша-Герксгеймера, что приведет к развитию ИТШ! Поэтому постоянный контроль! При развитии ДВС-синдрома – гепарин, СЗП, ингибиторы протеаз. Дезинтоксикациионная терапия кристаллоидными растворами. При развитии ОПН назначить маннитол. При анурии – гемодиализ.


задача № 24 - Менингококцемия
Больная Д., 22 года, студентка.
Обратилась к врачу с жалобами на резкую головную боль, тошноту, рвоту.
Больна первый день, заболела остро, появилась головная боль в височно-теменной области, рвота, озноб, температура повысилась до 40. Болей в животе не было, стул нормальный.
Эпиданамнез: живет в благоустроенном общежитии, контактов с больными не имела

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Менингококковая инфекция, менингококкемия, легкая форма
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Возможно, контакт с инфекционными больными. Живет и питается в общежитии.
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, рвота, выраженный токсикоз, бледная, адинамичная, Т за неск часов до 40С, язык обложен белым налетом л/у не увеличены. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь, в данном случае – единичные элементы. Очаговых симптомов нет, Ригидность мм.затылка сомнительна. Керниг – отриц.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
4. Составьте план обследования
В типичных случаях не представляет трудностей

1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)

Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)

Консультация невролога

5. Предложите план лечения
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
Анальгетики и седативные препараты.
При ухудшении:
дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.


ЗАДАЧА № 23 – Туляремия, бубонная форма
Больная З., 42 года, бухгалтер.
Поступила в стационар на шестой день болезни с жалобой на высокую температуру, припухлость в области шеи, общую слабость, головную боль. Заболела остро, с ознобом, температура повысилась до 39, появилась головная боль, мышечные боли, слабость; на третий день болезни отметила припухлость в области шеи справа. Обратилась к врачу и была госпитализирована с диагнозом «Лимфаденит».

1) Туляремия. Бубонная форма. Среднетяжелого течения.
2) Жалобы на припухлость в области шеи, лихорадку с ознобом, мышечные боли, слабость. Эпиданамнез: укусы кровососущих насекомых. Объективно: увеличение передне-шейного л/у, с четкими контурами, не спаян с окружающей клетчаткой, незначительно болезненный, кожа над ним не изменена.
3) с бубонной формой чумы, неспецифическим лимфаденитом, лимфогранулематозом, туберкулезным лимфаденитом, инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом.
4) В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез (начало); лейкопения лимфоцитоз, ускорение СОЭ (разгар). Бактериологически: выделение возбудителя из отделяемого бубона – в специализированных лабораториях. Серологически: PA и РПГА с туляремийным антигеном 1/100 и выше. Самый информативный метод – ИФА на твердофазном носителе. Кожно-аллергическая проба с тулярином: отек, инфильтрат, гиперемия через 24 – 48 – 72 ч. Положительная при диаметре инфильтрата не менее 0,5 см. ПЦР в раннем лихорадочном периоде.
5) Режим палатный, сетки на окнах (т.к. трансмиссивный путь), общий стол. Этиотропная терапия: препарат выбора - стрептомицин 1г/сут., тетрациклин 1,2 - 1,5г/сут. в течение 8-10 дней. Патогенетическая терапия -туляремийная вакцина, десенсибилизирующие средства. Дезинтоксикационную, сердечно-сосудистую, противовоспалительную терапию проводя по показаниям.


ЗАДАЧА № 22 малярия
Больной А., 36 лет, переводчик.
Жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение, тошноту.
(…)
Эпиданамнез: в течение последнего года больной работал в Мали

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.

2. Обоснуйте предварительный диагноз
Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Год жил в эндемичном районе (Мали), вернулся месяц назад. Заболел три дня назад.
Типичный малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, (продолжительность 6-10ч) с тремя чёткими фазами, непосредственно следующими одна за другой: озноб (потрясающий) – жар – пот.
Ослабленный приступом – засыпает.
Печень +1см, селезенка увеличена /перкуторно/ (отчетливое увеличение печени и селезенки после 2-3 приступов).
(Анемия – развив-ся со 2 нед.)

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В зависимости от остроты и длительности малярии – с гриппом и др. ОРВИ, тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой денге, паппатачи, тропическими ГЛ, жёлтой лихорадкой, вирусными гепатитами, сепсисом, лептоспироза, острым бруцеллёзом, спирохетозом, ПТИ, амёбным абсцессом печени, острым пиелонефритом, лимфогранулематозом, гемолитической анемией.

4. Составьте план обследования
Определение вида паразита:
• Микроскопическое исследование препаратов крови (толстая капля – выявление паразитов; и тонкий мазок – при высокой паразитемии – выявление разных возрастных стадий и бесполых форм). Забор крови - в период лихорадки.
• ПЦР – носительство при низкой паразитемии; смешан.инфекц. разными плазмодиями.

5. Предложите план лечения
Купирующая терапия – При обнаружении P.vivax, P.ovale - Хлорохин:
1 день – 1,0г
Через 6 ч – 0,5г
2 и 3й дни – по 0,5г

6. Расскажите об эпидемиологии заболевания и профилактике
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник – больной человек или паразитоноситель, в крови которого гаметоциты.
Трансимиссивная инфекция, через укус самки комара Anopheles (посадка под углом 45 С).
Пути передачи: трансимиссивный, вертикальный (матерь-плод), трансфузионный, парентеральный при медиц.манипуляциях.
Сеозонность – по активности комаров.
Широко распространенная тропическая болезнь (Азия, Африка, Южн.Америка. Для РФ: Азербайджан, Таджикистан, Армения).
Восприимчивость почти всеобщая, кроме коренных жителей Западной Африки (изоАГ Даффи на эритроцитах); легко переносят больные серповидно-клеточной анемией.

ПРОФИЛАКТИКА – Своевременное выявление и лечение источников инфекции.
Обработка мест выплода ларвицидами, обраб. помещений имагицидами.
Сан-просвет работа. Консультации выезжающих в регионы – химиопрофилатика (не всегда предотвр. развитие болезни; Но предотвр. тяж.теч. и летальн. исх.) – препараты принимают до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге, 4 нед. после выезда из очага :
• P.falciparum (>>тропич. малярию – самую тяжелую) >>
1)резистентный к хлорохину>> мефлохин 250мг – 1 р/неделю в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес.
2)чувствительный к хлорохину (+для P.vivax(3дн), P.malariae(4дн), P.ovale(3дн-овале-малярия)>> Хлорохин.
• Саварин [поргуанила основания 200мг + Хлорохин 50мг]
• Примахин 0,25 мг/кг х14дн. – дополнит. назнач. для профил. поздн. рецидивов (vivax)3дн. и овале-маляр.


ЗАДАЧА № 21 - Холера
Врач «Скорой помощи» вызван к больной Г., 30 лет, вес 56 кг.
Эпиданамнез и анамнез болезни: при опросе больной и родственников удалось узнать, что больная вчера утром вернулась из зарубежной командировки (Индия). Дома все здоровы. Заболела в тот же день вечером, когда появился обильный водянистый стул, а затем была повторная рвота. Боли в животе, тошнота не беспокоили, температура тела оставалась Холера, очень тяжелое течение (алгидная форма). дегидратация 4 ст. Гиповолемический шок.

1) Жалобы на частый обильный водянистый стул, рвоту, судороги, жажду. Эпиданамнез: вернулась из командировки из Индии. Объективный осмотр: гипотермия, гипотония, афония, анурия, судороги мышц, западение живота, заострение черт лица, снижение тургора кожи.
2) с сальмонеллезом, дизентерией, пищевой токсикоинфекцией, диареей путешественников, вирусной диареей.
3) Бактериологический метод: посевы рвотных, каловых масс на 1% щелочную пептонную воду. Экспресс-методы. Серологические методы исследования в качестве ретроспективной диагностики (РНГА, ИФА).
4) Обязательная госпитализация (дизентерия – карантинное заболевание). Патогенетическая терапия - регидратационная терапия: "Трисоль", "Ацесоль", "Хлосоль". В случае развития гиперкалиемии (на фоне введения больших объемов "Трисоли") - переход на "Дисоль". Объем вводимых солевых растворов рассчитывается по формулам Коэна и Филлипса. Регидратация проводится в 2 этапа:
1 этап - восполнить потерю жидкости и электролитов, которая произошла до госпитализации;
2 этап — постоянная коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов (в течение 2-Зх часов измеряют количество испражнений, рвотных масс, в последующие 2-3 часа вводят равное потерям количество солевых растворов).
Этиотропное лечение рассматривается как дополнение к патогенетической терапии (не влияет на выживаемость, но сокращает длительность клинических проявлений) и направлено на профилактику вибриононосительства – тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, офлоксацин.


ЗАДАЧА № 20 - Менингококцемия
Больной И., 19 лет, военнослужащий.
Жалобы на лихорадку, озноб, сильную головную боль, периодическую рвоту.
Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40°, появилась сильная головная боль, головокружение. Несмотря на прием анальгина и аспирина состояние больного не улучшилось. Присоединились боли в суставах, многократная рвота. Болей в животе не было. Стул нормальный. Обратился к врачу, был госпитализирован.
Эпиданамнез; В в/части неделю назад было госпитализировано 3 солдат с лихорадкой.

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Менингококковая инфекция, менингококкемия, фульминантная форма.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Контакт с инфекционными больными. Во время вспышек в коллективах предположительно инфицируются все его члены. Особенно наглядно - в военных частях: вновь пришедшие инфицируются и заболевают генерализованными формами (а не носительство или менингококковый назофарингит).
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, боль в суставах (мыщцах, пояснице), рвота, Т за неск часов до 40С. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь (конечности и туловище), звездчатая с начинающимися некрозами.
Фульминантная форма – сыпь через 12 ч после озноба (заболел накануне в 22 ч), артралгии, многократная рвота, - на фоне которой может развиться ИТШ (инфекционно-токсический шок).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
4. Составьте план обследования
В типичных случаях не представляет трудностей

1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)

Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)

Консультация невролога

5. Предложите план лечения
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.

При развитии ИТШ, на ранних этапах:
-дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.
-стабилизация гемодинамики – борьба с микроциркуляторными нарушениями – допамин в миним.дозах, преднизолон 3-5 мг/кг.
-борьба с гипоксией – кислородн маска/канюли – до 6 л/мин
-коррекция метаболического ацидоза и электрлитных нарушений (по индивидуальным показаниям)

 


Категория: Медицина | Добавил: Админ (13.08.2016)
Просмотров: | Рейтинг: 0.0/0


Другие задачи:
Всего комментариев: 0
avatar