Тема №7598 Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 2)
Поиск задачи:

Рассмотрим тему Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 2) из предмета Медицина и все вопросы которые связанны с ней. Из представленного текста вы познакомитесь с Ответы к задачам по медицине 40 заданий (Часть 2), узнаете ключевые особенности и основные понятия.

Уважаемые посетители сайта, если вы не согласны с той информацией которая представлена на данной странице или считаете ее не правильной, не стоит попросту тратить свое время на написание негативных высказываний, вы можете помочь друг другу, для этого присылайте в комментарии свое "правильное" решение и мы его скорее всего опубликуем.

ЗАДАЧА № 19 - Дизентерия
Больной Н., 30 лет, грузчик.
Заболел сегодня, когда повысилась температура до 38С, появилась тошнота, рвота 3 раза, боли схваткообразного характера по всему животу, жидкий стул до 10 раз в сутки, слабость.
Эпиданамнез: больной неопрятен, руки перед едой не моет, фрукты моет редко.

1) Дизентерия (острый шигеллёз), гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелого течения.
2) Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, частый жидкий, тошноту, рвоту. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: температура 38, стул скудный в виде комка слизи и прожилок крови, язык обложен белым налетом, сухой; урчание на протяжении тонкой кишки, спазм и болезненность толстой кишки.
3) Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.
4) Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).
5) Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.


ЗАДАЧА № 18 - иерсиниоз
Больной В., 40 лет, рабочий овощной базы.
Обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышен¬ную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе.

1) Иерсиниоз, генерализованная форма, среднетяжелое течение.
2) Жалобы: на лихорадку, желтуху, тупые боли в животе, в коленных суставах, на болезненные высыпания. Эпиданамнез: работает на овощной базе. Объективные данные: субиктеричность склер и кожи, припухлость коленных суставов, узловатая эритема вокруг суставов и на голенях, «малиновый» язык, темная моча.
3) с псевдотуберкулезом, тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии.
4) Лабораторная диагностика. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Бактериологическая диагностика как правило не проводится, требуются обогащенные среды. Серологическая диагностика: РНГА с эритроцитарным диагностикумом 1:100-1:400 (парные сыворотки), РА, ИФА – выявление антигенов возбудителя в моче, слюне, кале.
5) Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5гх2р/сут 10 дней) и цефалоспорины 3 поколения. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, оксигенотерапия, витаминотерапия, антигистамины, НПВС.

 

ЗАДАЧА № 17 - Мононуклеоз
Больная К., 16 лет, учащаяся.
Поступила в инфекционное отделение на 10-й день болезни с диагнозом «Ангина», в состоянии средней тяжести, с жалобами на головную боль слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание.

В анализе крови: лейкоциты – 14000, э – 2, п – 9, с – 21, лимф. – 60,
мон. – 8, СОЭ – 18 мм/час.

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Инфекционный мононуклеоз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Источник инфекции больной или вирусоноситель. Механизм передачи аэрогенный или воздушно-капельный.
инкубационный период 5-20 дней.
Болезнь начинается остро, с повышением температуры тела, появления болей в горле, болей в области шеи при повороте головы.

Период разгара, т.к.:
1)Лихорадка (Т до 38 С). Синдр.интоксикации (общ.слабость, недомогание).

2)Полиаденопатия – постоянный симптом. – (пальпируются слегка болезненные задне-переднешейные, затылочные лимфоузлы).
Полиаденопатия регрессирует медленно, в зависимости от тяжести течения болезни, сохран-ся от 3-4 нед.до 2-3 мес.или принимает персистирующий характер.
Также постоянный симптом – увеличение и отечность нёбных миндалин (миндалины резко увеличены, отечны, на них рыхлые белые налёты). Появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением Т тела.
Картина катаральной ангины.
- Поражение рото- и носоглотки (Слизистые зева гиперемированы). Одновременное увеличение небных миндалин, носоглоточной и отечность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняет носовое дыхание.

3)Гепатолиенальный синдром. Почти постоянный признак. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная; пальпируется увеличенная селезёнка.
Субиктеричность склер. В случае легкой желтухи отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное.

4)Гематологический синдром (увеличение эритроцитов (у женщ N 3,7 – 4,7 * 109/л) и лейкоцитов (14 000, N 4-9 * 109/л). Лимфо- (N лимфоциты 1,2 - 3,0 * 109/л) и эозинопения (2, N эозинофилы 5-10%); повышение свертываемости крови)

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
С лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфоаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
(от ВИЧ, ангины, дифтерии, краснухи, ОРЗ, псевдотуберкулёза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза)
4. Составьте план обследования
- Анализ крови (хар-ны: лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз с моноцитозом, появление атипичных мононуклеаров (пораженные ВЭБ В-лимфоциты)).
- Серологическая диагностика:
реакция Пауля-Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) и Гоффа-Бауэра (агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов) с обнаружением АТ в титре 1/32 и выше.
- ИФА с обнаружением АТ IgG IgM к раннему и ядерному Аг.
- ПЦР диагностика на обнаружение ДНК ВЭБ в мазке носоглотки, крови.
5. Предложите план лечения
В амбулаторных условиях. Режим полупостельный. Стол №5. Обильное питье.
Специфическое лечение: фамвир (фамцикловир) 250-500 мг (по 1т х 2 р/д), изопринозин 500 мг.
Проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия (полоскание горла антисептиками, НПВС). При активации бактериальной флоры – антибиотикотерапия макролидами (кроме ампициллина, т.к. в 70% случаев его назначение сопровождается токсико-пллергической реакцией).


ЗАДАЧА № 16 - Ботулизм
Больной Б., 35 лет.
В Москве проездом. Доставлен в стационар с жалобами на слабость, головную боль, сухость во рту. Болен три дня, сегодня появилась диплопия, «сетка» перед глазами, не может читать обычный шрифт. Отмечает поперхивание при глотании, гнусавость; стула не было двое суток; температура нормальная.

1) Пищевой ботулизм. Среднетяжелое течение.
2) Жалобы на сетку перед глазами, диплопию, поперхивание при глотании, гнусавость, отсутствие стула в теч. 2х дней. Эпиданамнез: употребление грибов домашнего консервирования. Объективно: живот вздут (метеоризм вследствие паралича), выраженный двусторонний птоз, анизокария, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность нёбной занавески.
3) с отравлением ядовитыми грибами, атропинсодержащими растениями и препаратами, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, полиомиелитом, миастенией, вирусными энцефалитами.
4) Обнаружение в крови и инфицированной пище ботулотоксина в реакции нейтрализации на белых мышах. Бактериологическое исследование пищи, рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя.
5) Режим постельный или полупостельный. Диета: стол№10, питание зондовое или парентеральное в зависимости от состояния больного. Этиотропное лечение - однократное внутривенное введение противоботулинической сыворотки типа А - 10000 ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10000 ME согласно "инструкции по применению". Перспективный метод - человеческий противоботулинистический иммуноглобулин. Удаление ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка и высоких сифонных клизм; назначение левомицетина 1,5 - 2,0/сут. Патогенетическая терапия - дезинтоксикационная терапия, АТФ, витамины группы В., препараты, учлучшающие перистальтику ЖКТ (метоклопрамид). При появлении признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.


ЗАДАЧА № 15 – Гепатит В
Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.
Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.
Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень, циклическое течение. ОПЭ.
2.Обоснуйте предварительный диагноз
Эпидемиологический анамнез:
2мес назад лечился у стоматолога (т.е. было медицинское вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов).

Клиника:
Циклическая форма – протекает, сохраняя все классические периоды инфекционного процесса:
-инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (иногда до 12мес);
-продром (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;
-период разгара;
-[далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции],
при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.

Постепенное начало болезни с субфебрильной температурой тела (37,5 С), преджелтушный период с астеновегетативным синдромом (резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности), диспепсическим синдромом (отсутствие аппетита, тошнота, тупые боли в животе и эпигастрии)

По длительности – острый гепатит В – т.к. до 3 мес.

Желтушная форма – т.к.:
Синдром интоксикации (как проявление цитолиза) – слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.
Синдр. желтухи (холестаза) – темная моча, кожные покровы и склеры желтушны. В отлич. от ВГА самочувствие не улучшается.

Выраженность интоксикации характеризует тяжесть гепатита:
тяжелая форма, тк ухудшение уже имевшихся признаков (сильная слабость, аппетит отсутствует, повторная рвота, боль в животе) и появление новых (вял, раздражителен, на вопросы отвечает медленно; головокружение, головная боль, тремор рук. Тахикардия. Печень и селезенка не увеличены – характерно сокращение размеров печени).

ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия), тк:
Клинически тяжелое течение ОГВ осложняется симптомокомплексом прекомы (при дальнейшем развитии – печеночная кома). На фоне описанных выше симптомов у Л. можно предположить прекому I (сознание сохранено [в отличие от комы]) – усиливаются слабость, головокружения, головные боли нарушения сна, негативизм, печеночный запах изо рта.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В желтушной пер. – с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4.Составьте план обследования
Специфические маркеры HBV-инфекции методом ИФА:
HBsAg – появляется через 3-5 нед.после инфицирования, исчезает в пер.реконвалесценции, обнаруживается у 80% больных ОГВ (!может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ)
анти-HBc IgM – самый достоверный специфический маркер ОГВ. Появляется в конце инкубационного пер.и сохр.в течен.всего пер.клинических проявлений.
HBe Ag – в инкубационном периоде одновременно с HBsAg. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи исчезает и появляется анти- HBe Ag. Такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Больше эпидемиологическое и прогностическое значение.

ПЦР – выявление ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени. !иногда является единственным маркером, в случае скрытой HBV-инфекции, а также при гепатите, вызванном мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркеры HBsAg и др.

В стационаре стандартом является:
БАК: Билирубин, АСТ, АЛТ
ОАК
Общ.анализ мочи
HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ
Глюкоза крови
Протромбиновый индекс
Анализ на группу крови, резус-фактор

Доп.лаб.диагностика при при тяж.форме, осложнениях:
- ГГТ, ШФ, Холестерин крови, β-липопротеиды, триглецириды, общий белок и белковые фракции, кислотно-основное состояния, К, Na крови, коагулограмма, диастаза мочи, LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), СРБ.
- РГ орг.гр.кл., ЭКГ, УЗИ/ МРТ орг.брюшной полости.
- Консультации специалистов по показаниям

5.Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционную больницу.
При тяжелой форме:
строгий постельный режим, диета №5а.
Инфузионная терапия: в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры, до 2-3л/сут.
Диурез форсируют фуросемидом (40мг/сут).
В составе комплексного лечения: гиперборическая оксигенация (ГБО) (кислород под большим давлением>> транспорт кислорода плазмой значительно возрастает>> больше кислорода в тканях) и плазмаферез.

при тяжелом течении циклической формы ОГВ:
Глюкокортикоиды: Преднизолон per os 1 мг на кг веса больного (40-80 мг/сут). По достижению положительного клинико-биохимического эффекта с последующим постепенным снижением дозы. При невозможности per os (рвота, ЯБ желудка) – в/в в суточной дозе не менее 300 мг.

пр формировании затяжного течения – интерфероногены (амиксин, циклоферон, неовир и пр.)

В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия) – в интенсивную терапию.
10% р-р глюкозы
10% р-р альбумина
Аминокислотные смеси
Плазмаферез
Угроза развития дистрофии печени - Ингибиторы протеолиза (апротинин 50тыс ЕД в/В кап. 2 раза в сут)
Профилактика геморрагического синдрома 5% р-р аминокапроновой к-ты 100 мл в/в; СЗП; этамзилат в/м.
Оксигенотерапия; коррекция водно-основного состояния - натрия бикарбонат 4% р-р.
Купирование психомоторного возбуждения – 20% р-р натрия оксибата; диазепам в/в.


ЗАДАЧА № 14 – ВИЧ – стадия вторичных заболеваний
Больной Г., 30 лет, директор клуба.
Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39; беспокоила

1. Сформулируйте предварительный диагноз
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, прогрессирования (СПИД). Кандидоз полости рта.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Стадию 4Б характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные или опухолевые процессы.
Потеря массы тела более 10%, Необъяснимая (своё заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает) диарея и лихорадка более месяца, рецидивирующий герпес (5 лет), перенёс аденовирусную инфекцию (4 года назад) с увеличением ВСЕХ групп л/у, с тех пор СОЭ 30-60мм/ч. Внешне – тенденция к анемии (бледен). Ослабление дыхание справа в нижней доле, влажные хрипы (пневмония?). Кандидоз языка. Чувствительный во всех отделах живот (онкология?), Урчание в кишечнике (дискинезия кишечника?). Астеновегетативный синдром (подавлен, обеспокоен, плохой сон)..
Стадия 4Б соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной фазы обнаруживают при длительно текущем процессе (более 5 лет).
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
со всем спектром СПИД-ассоциированной патологии
4. Составьте план обследования
- Вирусологический метод (выделение и идентификация культуры ВИЧ)
-Серологические методы (Обнаружение АТ к ВИЧ при помощи ИФА, Иммуноблоттинг – стандартные процедуры)
-Метод генной инженерии
-Оценка глубины иммунодефицита (определение уровня CD4+, Т-лимфоцитов в крови с помощью моноклональных АТ методом проточной цитометрии)
- Консультации специалистов
5. Предложите план лечения
До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.
1) Терапия вторичных и сопутствующих заболеваний (приоритетно перед началом ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия)
- Герпесвирусная инфекция валацикловир по 1 г Х 3р/сут
- Кандидозный стоматит флуконазол 100мг/сут до исчезновения симптомов

2) ВААРТ:
- Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – зидовудин
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
- Ингибиторы протеазы (ИП)
- Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид

 


ЗАДАЧА № 13 – Брюшной тиф
Больная В., 30 лет, биолог.
Жалуется на головную боль, общую слабость, высокую температуру.
Считает себя больной в течение семи дней. Заболевание началось с появления слабости, недомогания, повышения температуры до 37,5. Все последующие дни оставалась слабость, беспокоила головная боль, температура постепенно поднялась до 39.

1) Брюшной тиф, среднетяжелого течения.
2) Постепенное развитие интоксикационного синдрома: нарастание температуры, слабости. Эпиданамнез: контакт с больным с высокой температурой. Объективный осмотр: температура тела 39,5, бледная кожа, гипотония, язык влажный, обложенный белым налетом с отпечатками зубов по краям, отсутствие стула в течение 2-х сут (парез кишечника).
3) с сепсисом, сыпным тифом, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом, иерсиниозом, малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, риккетсиозом, гриппом.
4) Лабораторная диагностика.
Наиболее инфрмативно – выявление возбудителя в гемокультуре. Посев крови на среду Раппорта или желчный бульон. Положительный результат в течение всего лихорадочного периода, но лучше в начале болезни до назначения противомикробной терапии. Со второй недели можно брать копро-, урино- и билиокультуру. Посев этих субстратов на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина).
Анализ крови: характерна лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Серологические методы: Реакция агглютинации Видаля с обнаружением специфических О- и Н-антител. РНГА с Vi-антигеном. Исследование парных сывороток в динамике через 7-14 дней.
5) Диета: стол 4а бт (брюшнотифозный). До 7 дня нормальной температуры строгий постельный режим. С 7 дня можно сидеть, с 10 – ходить. Этиотропное: препараты выбора – фторхинолоны (в связи с распространением штаммов, устойчивых к хлорамфениколу, ампициллину, левомицетину): ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2р/д после еды. Цефтриаксон по 1-2г в/в 1 р/сут. Антибиотикотерапию проводят до 10 дня после нормализации температуры тела.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием).
Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника - хирургическое лечение.


ЗАДАЧА № 12 - Столбняк
Больная С., 27 лет, студентка.
Жалобы: на боли в области правой стопы, боли в мышцах спины и затруднение при открывании рта.
Заболела 3 дня тому назад, когда отметила затруднение при жевании и невозможность полностью открыть рот, затем появилась трудность при глотании. Окружающие заметили

1) Стобняк. Среднетяжелое течение.
2) Жалобы на затруднение открывания рта, трудность при глотании, боли в спине. Эпиданамнез: укол ноги в области стопы. Объективно: повышение тонуса жевательных мышц, скованность мимической мускулатуры, поза с запрокинутой головой, повышение сухожильных рефлексов.
3) с тетанией, бешенством, истерией, эпилептическим припадком, менингитами, энцефалитами, заглоточным абсцессом, отравлением стрихнином, переломом основания черепа.
4) Лабораторная диагностика ограничена. Даже летальны дозы токсина не вызывают иммунного ответа. Можно гистологически исследовать ткани, иссекаемые при ПХО раны, выделить возбудителя из входных ворот. Успех в 30% случаях.
5) Хирургическая обработка раны. Эгиотропная терапия: введение специфической противостолбнячной сыворотки внутримышечно в дозе 50 -150 тыс. ME по методу Безредка; однократное введение специфического гаммаглобулина в дозе 900 ME (6 мл). Патогенетическая терапия: противосудорожные средства (нейролептики), дезинтоксикационные средства. При тяжелом течении с развитием острой дыхательной недостаточности - миорелаксанты и перевод на ИВЛ. Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, антикоагулянты.
6) Плановая профилактика: АКДС – трехкратная вакцинация в 3 мес, 4,5 мес и 6 мес в дозе 0,5мл. Первая ревакцинация в 1,5 года. Вторая – 6-7 лет (перед школой). Третья – до 16 лет.
Экстренная профилактика: тактика врача: 1)если после последней ревакцинации прошло менее 2х лет, то никаких препаратов не нужно. 2)если 2-5 лет, то 0,5 мл АС. 3)если 5-10, то 1 мл АС. 4)если более 10 лет или непривитой, то пассивно-активная иммунизация, т.е. применение готовыз Ат, а далее применение вакцин. 900МЕ ПСЧС.


ЗАДАЧА № 11 - Дизентерия
Больной К., 28 лет, наладчик.
Обратился к врачу на второй день болезни с жалобами на боли внизу живота, жидкий стул (8 раз) скудный, со слизью.
Заболевание началось с общего недомогания, головных болей, повышения температуры

1) Дизентерия (острый шигеллёз), колитический вариант, среднетяжелое течение.
2) Жалобы на боли внизу живота, частый скудный стул со слизью и кровью. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: температура 38, стул…, язык обложен белым налетом, суховат; пальпация спазмированной сигмовидной кишки.
3) Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.
4) Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).
5) Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.


ЗАДАЧА № 10 - Малярия
Больной С., 20 лет, студент.
Обратился к врачу с жалобами на головную боль, боль в мышцах, тошноту, общую слабость, высокую температуру. Направлен в стационар с диагнозом «Грипп».
Заболел два дня тому назад, остро – начался озноб, затем температура повысилась до 39,5, появилась ломота в теле, головная боль, сухость слизистых. На следующий день состояние не изменилось. Лечение эритромицином эффекта не дало.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом ничем не болел, приехал неделю назад из Ганы, с практики.

1. Сформулируйте предварительный диагноз
Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Неделю назад приехал из эндемичного района (Гана). Заболел два дня назад.
Малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, - начался с озноба.
Далее - период инициальной лихорадки с постоянной температурой неправильного типа (может продолжаться 2-6 дней и более). !Отсутствие типичных пароксизмов может стать причиной неверной диагносики! Инициальная лихорадка обусловлена несинхронным выходом нескольких генераций P.vivax в кровь. Впоследствии способность к паразитированию в эритроцитах сохраняется у одной главное генерации плазмодиев и устанавливается характерная лихорадка со своим ритмом.
Печень, селезенка увеличены.
(Анемия – развив-ся со 2 нед. У больного смуглая кожа!>> внешне не будет видна)
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В зависимости от остроты и длительности малярии – с гриппом и др. ОРВИ, тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой денге, паппатачи, тропическими ГЛ, жёлтой лихорадкой, вирусными гепатитами, сепсисом, лептоспироза, острым бруцеллёзом, спирохетозом, ПТИ, амёбным абсцессом печени, острым пиелонефритом, лимфогранулематозом, гемолитической анемией.
4. Составьте план обследования
Определение вида паразита:
• Микроскопическое исследование препаратов крови (толстая капля – выявление паразитов; и тонкий мазок – при высокой паразитемии – выявление разных возрастных стадий и бесполых форм). Забор крови - в период лихорадки.
• ПЦР – носительство при низкой паразитемии; смешан.инфекц. разными плазмодиями.
5. Предложите план лечения
Купирующая терапия – При обнаружении P.vivax, P.ovale - Хлорохин:
1 день – 1,0г
Через 6 ч – 0,5г
2 и 3й дни – по 0,5г


ЗАДАЧА № 9 - Псевдотуберкулез
Больной И., 15 лет, учащийся ПТУ.
Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, головную боль, боль в суставах ног, боли в животе, жидкий стул.
Заболел остро 3 дня тому назад, когда повысилась температура до 38,5°, появились головная боль, першение в горле, боли в мышцах. На второй день болезни была тошнота, рвота, разлитые боли в животе, больше в правой половине, жидкий стул без патологических

1) Псевдотуберкулез, среднетяжелое течение.
2) Жалобы на боль в суставах ног, боли в животе, жидкий стул. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил, случаи заболевания нескольких учащихся вместе с пациентом. Данные объективного осмотра: лимфаденопатия, сыпь, симптом «чулков», «перчаток», «капюшона», склерит, «малиновый» язык, гиперемия зева, умеренно болезненный живот в правой подвздошной области.
3) с иерсиниозом, тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии.
4) Лабораторная диагностика. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Бактериологическая диагностика как правило не проводится, требуются обогащенные среды(но можно посеять кал, мочу, ликвор). Серологическая диагностика: РНГА с эритроцитарным диагностикумом 1:100-1:400 (парные сыворотки), РА, ИФА – выявление антигенов возбудителя в моче, слюне, кале.
5) Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5гх2р/сут 10 дней) и цефалоспорины 3 поколения. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, оксигенотерапия, витаминотерапия, антигистамины, НПВС.


ЗАДАЧА № 8 – Гепатит В
Больной В., 28 лет, наборщик в типографии.
Поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущение «провалов».
Анамнез болезни: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни заметил

Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоцитов – 14000,
СОЭ – 44 мм/час, билирубин общий - 217,5 мг%,
прямой - 160 мг%, непрямой - 5,5 мг%.
тимоловая проба - 5,
АСТ - 142, АЛТ - 198, индекс протромбина - 42%.

1.Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень, циклическое течение. ОПЭ.

2.Обоснуйте предварительный диагноз
Эпидемиологический анамнез:
2мес назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом (т.е. было медицинское вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов).

Клиника:
Циклическая форма – протекает, сохраняя все классические периоды инфекционного процесса:
-инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (иногда до 12мес);
-продром (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;
-период разгара;
-[далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции],
при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.

Постепенное начало болезни с субфебрильной температурой тела (37,5 С), преджелтушный период с артралгическим синдромом, астеновегетативным синдромом (резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности), диспепсическим синдромом (отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, боли в эпигастрии)

По длительности – острый гепатит В – т.к. до 3 мес.

Желтушная форма – т.к.:
Синдром интоксикации (как проявление цитолиза) – слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.
Синдр. желтухи (холестаза) – темная моча, кожные покровы и склеры желтушны. В отлич. от ВГА самочувствие не улучшается.
Гепатоспленомегалия, болезненность при пальпации печени.

Выраженность интоксикации характеризует тяжесть гепатита:
тяжелая форма, тк ухудшение уже имевшихся признаков (сильная слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, периодическая рвота, боль в животе) и появление новых (заторможен; головокружение, головная боль; тахикардия 100/мин; геморрагический синдром – носовое кровотечение; снижение ПТИ – 42% ).

ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия), тк:
Клинически тяжелое течение ОГВ осложняется симптомокомплексом прекомы (при дальнейшем развитии – печеночная кома). На фоне описанных выше симптомов у В. можно предположить прекому I (сознание сохранено [в отличие от комы]) – сильная слабость, головокружения, головные боли сонливость, заторможен, чувство «провала», печеночный запах изо рта.

Лаб.показатели, характерные для:
тяжелых форм ОГВ
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л - норма
лейкоцитоз (лейкоцитов – 14000)
Повышенные цифры СОЭ (СОЭ – 44 мм/час)

Желтухи: гипербилирубинемия
??надо??(((((((( билирубин (общий - 217,5 мг%, норма: 0,2-1,3мг% в 160 раз
прямой - 160 мг%, норма= до 0,7 мг% в 220 раз
непрямой - 5,5 мг%, норма = 0,1-0,3 мг%) в 18 раз ))))))))))

тимоловая проба - 5, при норме: 0-4. Для оценки белково-синтетической функции печени.

Повышены: АСТ – 142 (норма 20-40 Ед/л для мужчин), АЛТ – 198 (норма до 41 Ед/л для мужчин).
Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) = 142/198 =0,71 (при норме 0.91-1.75) – меньше 1.0 свидетельствует о поражении печени (больше 2 – о поражении сердца – ИМ)

индекс протромбина - 42% (снижается, тк нарушена печеночная функция синтеза факторов коагуляции)

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В желтушной пер. – с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4.Составьте план обследования
Специфические маркеры HBV-инфекции методом ИФА:
HBsAg – появляется через 3-5 нед.после инфицирования, исчезает в пер.реконвалесценции, обнаруживается у 80% больных ОГВ (!может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ)
анти-HBc IgM – самый достоверный специфический маркер ОГВ. Появляется в конце инкубационного пер.и сохр.в течен.всего пер.клинических проявлений.
HBe Ag – в инкубационном периоде одновременно с HBsAg. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи исчезает и появляется анти- HBe Ag. Такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Больше эпидемиологическое и прогностическое значение.

ПЦР – выявление ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени. !иногда является единственным маркером, в случае скрытой HBV-инфекции, а также при гепатите, вызванном мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркеры HBsAg и др.

В стационаре стандартом является:
БАК: Билирубин, АСТ, АЛТ
ОАК
Общ.анализ мочи
HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ
Глюкоза крови
Протромбиновый индекс
Анализ на группу крови, резус-фактор

Доп.лаб.диагностика при при тяж.форме, осложнениях:
- ГГТ, ШФ, Холестерин крови, β-липопротеиды, триглецириды, общий белок и белковые фракции, кислотно-основное состояния, К, Na крови, коагулограмма, диастаза мочи, LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), СРБ.
- РГ орг.гр.кл., ЭКГ, УЗИ/ МРТ орг.брюшной полости.
- Консультации специалистов по показаниям

5.Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционную больницу.
При тяжелой форме:
строгий постельный режим, диета №5а.
Инфузионная терапия: в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры, до 2-3л/сут.
Диурез форсируют фуросемидом (40мг/сут).
В составе комплексного лечения: гиперборическая оксигенация (ГБО) (кислород под большим давлением>> транспорт кислорода плазмой значительно возрастает>> больше кислорода в тканях) и плазмаферез.

при тяжелом течении циклической формы ОГВ:
Глюкокортикоиды: Преднизолон per os 1 мг на кг веса больного (40-80 мг/сут). По достижению положительного клинико-биохимического эффекта с последующим постепенным снижением дозы. При невозможности per os (рвота, ЯБ желудка) – в/в в суточной дозе не менее 300 мг.

пр формировании затяжного течения – интерфероногены (амиксин, циклоферон, неовир и пр.)

В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия) – в интенсивную терапию.
10% р-р глюкозы
10% р-р альбумина
Аминокислотные смеси
Плазмаферез
Угроза развития дистрофии печени - Ингибиторы протеолиза (апротинин 50тыс ЕД в/В кап. 2 раза в сут)
Профилактика геморрагического синдрома 5% р-р аминокапроновой к-ты 100 мл в/в; СЗП; этамзилат в/м.
Оксигенотерапия; коррекция водно-основного состояния - натрия бикарбонат 4% р-р.
Купирование психомоторного возбуждения – 20% р-р натрия оксибата; диазепам в/в.


 


Категория: Медицина | Добавил: Админ (13.08.2016)
Просмотров: | Рейтинг: 0.0/0


Другие задачи:
Всего комментариев: 0
avatar