Тема №7610 Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 1)
Поиск задачи:

Рассмотрим тему Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 1) из предмета Медицина и все вопросы которые связанны с ней. Из представленного текста вы познакомитесь с Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 1), узнаете ключевые особенности и основные понятия.

Уважаемые посетители сайта, если вы не согласны с той информацией которая представлена на данной странице или считаете ее не правильной, не стоит попросту тратить свое время на написание негативных высказываний, вы можете помочь друг другу, для этого присылайте в комментарии свое "правильное" решение и мы его скорее всего опубликуем.

Задача №1
Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.
Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з. 
Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. 
Холестерин - 8,1 ммоль/л, -ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.
Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.
Задания:
Поставьте диагноз,  тип, тяжесть и фазу компенсации.
Сахарный диабет  - сахар крови и мочи, гликозилированный гемоглобин ( n 4,5-6,0 молярных % (?!)
  2 типа- позднее начало, ожирение
  2 степень тяжести – начало сосудистых осложнений :начало ретинопатии непролиферативная стадия( когда зрение в N , а есть только микроаневризмы), доклиническая нефропатия ( т.к. ост.азот.в N 14,3-21,4 ммоль/л) ком не было
  REM: ХС в N < 5,2 ммоль/л, β-ЛП 35-55 оптических единиц
  3 уровень компенсации, т.е. декомпенсация, т.к. для 2 уровня надо было бы: ИМТ до 26 , глюкоза крови натощак до 7,8  ХС < 6,5
2. Проведите обоснование диагноза.
3.Наметьте план обследования.
С- пептид, иммунореактивный инсулин- чтобы можно было следить об инсулиносекреторной способности β-клеток. Микральтест для определения микроальбуминурии( 30-300 мг/сут)
4.Рассчитайте диету, дайте ее характеристику.
Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20—25 ккап на 1 кг идеальной массы тела для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности:
 20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде  30 ккал/кг веса при среднем физическом труде  30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг. 
Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки, 30% — на жиры и 50— на углеводы. Диета должна содержать не менее 1— 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоа-цидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак—10%, обед — 30%, полдник —10%, ужин — 20%, второй ужин —10%. Набор продуктов 
составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к артериальной гмпертен-зии, сосудистым и почечным поражениям.
Индекс массы тела (ИМТ = Кеттле) > 30 – ожирение III степени
БЭБ базовый энергетический балланс = энергетическая потребность х на массу тела = 15х96=1440 суточная ценность = БЭБ + 1/3 БЭБ ( при лёгкой работе ) = 1920 Углеводы 50% от 1920 = 960 ккал/4=240 грамм. Белки 20% =384/4=96 грамм, жиры 30% = 576/9=64 грамма. Хлебные единицы ХЕ=углеводы/12=20ХЕ
5. Обоснуйте лечение.
Таблетированные сахароснижающие средства. Например, буформин-ретард ( силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки. Группа бигуанидов. Помимо основного эффекта, еще и липолитический( т.е. будет снижать вес ). Всяких диких вещей, типа безумной ангиопатии, беременности и прочих полостных операции здесь нет, поэтому инсулинотерапия не показана. 

Задача №2
    Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета  лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.
    Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.
    Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час. 
Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+). 
Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л.  Сахар мочи 16,8 ммоль/л.  
Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л. 
Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Сах диаб 1 типа -раннее начало, лабильное течение, склонность к кетоацидозу
Тяжелое течение -  лабильное течение, склонность к кетоацидозу, невозможность скомпенсировать физиологической дозой инсулина 40 ед в сут           
Декомпенсация – сах крови натощак больше 7,8   холестерин >6,5
Оцените фазу компенсации заболевания.
Назовите основные клинические симптомы сосудистых осложнений.
Нефропатия  Киммерстила-Уилсана 1 и 2 стадия доклиническая 1 стад гиперф-ция почек фильтрация > 140 мл/мин нормоальбуминурия ,30 мг в сут все это уже в дебюте, 2 стадия утолщение базальных мембран, расширение мезангия 30-300мг/сут белок, 2-5 лет от начала заболевания 3 стадия начинающаяся нефропатияобъем фильтрации нормальный, протеинурия 300-500 клиника транзиторной гипертензии. 4 стадия выраженная нефропатия белок>500 мг, умеренное сниж клубочковой фильтрации, стойкая гипертензия, отеки. 5 стадия уремия фильтрация <10 мл в мин, интоксикация.
Ретинопатия 1 непролиферативная : микроаневризмы, точечные кровоизлияния. 2 препролиферативная снижение остроты зрения, ретинальные геморрагии, экссудаты. 3 пролиферативная  новообразования сосудов, обширные кровоизлияния, отслойка сетчатки. 
Диабетическая стопа. 
Проведите коррекцию лечения.
Суммарная суточная доза : впервые выявленный 0,5 ЕД/кг/сут, второй год и более 0,7-0,9. Таким образом, здесь надо минимум 52 ЕД в сутки. Их надо раскидать 60% базис 2р/сут средней продолжительности, тот же   Хумулин NРН, из них утром 2/3.  Остальное- перед едой за 30 минут. По Окорокову: 1/3 базального инсулина, (если длительного действия то 1 раз в сутки  утром, если средней продолжительности действия то 2 раза в сутки 2/3 утром,1/3 вечером), 2/3 болюсного – 3 части на завтрак, 2 – перед обедом, 1 часть перед ужином. 
Определите вторичную профилактику – предупреждение инфекций

Задача №3
Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры. 
Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Данные лабораторного исследования.
Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-).
Задания:
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация
Объясните патогенетические механизмы комы.
Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки
Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.
Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза( ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии. 
Проведите экстренные мероприятия.
В/в 40% глюкоза 60 мл, если не поможет, повторить через 3 минуты. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона. 
При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в. 
Определите методы профилактики.

Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков : внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потли¬вости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей воз¬можно появление болей в области сердца, появляется дрожа¬ние рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;• кожа становится влажной;• появляются изменения психики по типу алкогольного опьяне¬ния или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезори¬ентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог. принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.

Задача №4
    Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина).
    Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой,  обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области.
    Дополнительные исследования. 
Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час. 
Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++). 
ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.
Задания:
Оцените данные лабораторного исследования.
pH венозной крови в норме 7,32-7,42 кетоновые тела разные измерения, но максимум- это 1,4, т.е. здесь дико поднялось
Сформулируйте, обоснуйте диагноз. 
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома, СД1, тяж. течение, декомп.
Проведите дифференциальную диагностику.
Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий.
Инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД на кг фактической массы тела, на ф/р, струйно. Затем та же фигня в течение часа капельно. Ежечасный контроль сахара крови. Снижать в час не более, чем на 10%. По достижении 12-14 ммоль/л дозу снижаем вдвое.  Не снижать более 10 ммоль/час. Затем п/к по 6 ЕД каждые 2 часа, потом каждые 4 часа. За первые 6 часов-50 % суточной жидкости, 2-6 25%, и в оставшиеся 12 часов- 25%. За первые 12 часов надо ввести до 6 л (??!!). Вводят ф/р, 5% глюкозу, 4% NaHCO3. 3 г KCl в пересчете на сухое вещество. 
Определите прогноз заболевания.
Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения. 

Признаки    Кетонемическая кома    Гиперсомолярная кома    Гиперлактацидемическая кома    Гипогликемическая кома
Темп развития    медленный    медленный    быстрый    быстрый
Причины развития    отсутствие инсулинотерапии, недиагностированный СД, нарушение питания, стресс    те же, а также гастроэнтерит, рвота, понос, дегидратация, лечение диуретиками    инфекционно-воспалительные процессы, лечение бигуанидами, печеночная и почечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипоксические состояния    передозировка инсулина и пероральных гипогликемизирующих средств, интенсивная физическая нагрузка, несвоевременный прием пищи после инсулина, прием алкоголя
Поведение в прекоме    пассивное    пассивное, редко возбуждение    пассивное, иногда возбуждение    психомоторное возбуждение
Дыхание    шумное глубокое (Куссмауля)    обычное или поверхностное, частое    шумное глубокое (Куссмауля)    обычное
Запах ацетона при дыхании    определяется    отсутствует    отсутствует    отсутствует
Состояние кожи    сухая, холодная, тургор снижен    сухая, тургор снижен    сухая, бледная, иногда цианоз    влажная
Тонус глазных яблок    понижен    резко понижен    нормальный или слегка снижен    нормальный
Зрачки    сужены    нормальные    нормальные    широкие
Тонус мышц    снижен    снижен, иногда повышен    обычный    высокий
Судороги    не характерны    бывают у 1/3 больных    не характерны    характерны
Сухожильные рефлексы    снижены, нередко паталогические    часто патологические    снижены, бывают патологическими    повышены
Температура тела    понижена    нормальная, часто повышена    нормальная    нормальная
АД    снижено    значительно снижено    снижено    чаще всего нормальное
Пульс    частый, малый, иногда аритмичный    частый, малый    частый    нормальный, может быть аритмия
Живот    возможно напряжение, псевдоперитонит    обычный    могут быть боли, не напряжен    обычный
Общий анализ крови    лейкоцитоз, увеличение СОЭ    сгущение крови (увеличение Hb, эритроцитов), увеличение СОЭ    увеличение СОЭ, лейкоцитоз    нормальный
Общий анализ мочи    протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия    протеинурия, цилиндрурия    обычный    обычный
Ацетон в моче    +++    –    –    –
Гликемия    гипергликемия    резко выраженная гипергликемия    небольшая гипергликемия    гипогликемия
рН крови и бикарбонат    снижены    нормальные    значительно снижены    нормальные
Мочевина в крови    повышена    повышена    норма ил повышена    норма
Натрий в крови    нормальный или снижен    повышен    нормальный    нормальный
Калий в крови    снижен    снижен    норма    норма


Задача №5
    Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.
Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса.
    Дополнительные исследования. 
Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час. 
Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з. 
Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л. 
Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.
УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.
REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Офтальмопатия.
Каковы этиология и патогенез заболевания.
Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы( воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия).
Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза.
УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 ( © Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см3
Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ( разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий  65-160нмоль/л  ТТГ (N 2,4-5,4)
Определите и обоснуйте метод лечения.
Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет( сейчас ориентируются на 6 мес) . А здесь- консервативное: мерказолил 40-60 мг в день  в 3 приема. По достижение эутириоза 5 мг/сут 12 мес; Калия перхлорат 800-1000 мг по достижении эутиреоза 200-400мг /сут. Пропилтиоурацил 50 мг первая доза, 5 мг/сут – поддерживающая. Радиоактивный йод и В-блокаторы (метопролол, атенолол – снижают ЧСС, АД, снижают перехот Т3 в Т4
Определите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, высокая частота возникновения ремиссии.

Задача №6.
Больного 32 лет,  беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через  2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел  на 6 кг.
Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам. 
Задания:
Сформулируйте диагноз.
ЯБДПК, обострение, средне-тяжелое течение (обострение 2 раза в год).
Проведите дифференциальную диагностику. (гастрит, ЯБЖ, панкреатит)
Какое дополнительное обследование необходимо больному?
ФГДС , зондирование, РГ, НР, рН-метрия, аспирационно-титрационный метод
Оцените трудоспособность больного. 
Временно нетрудоспособен (до 35 дней) ограничение физической нагрузки.
Наметьте план обследования и лечения больного. Диета №1 10 дней, затем диета 2а
Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер   


Задача №7
Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад,  после ОРВИ. 
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом,  влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи (на вдохе толчок в правое подреберье – боль), Ортнера (поколачивание), Кера (болезненность в точке Кера). Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.
Задания:
Сформулируйте диагноз.
Обострение хронического холецистита.
Проведите дифференциальную диагностику.
ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты. Еще УЗИ нужна к диф диагностике. Острый панкреатит. Ферменты, характер боли, полиорганная недостаточность. Нижнедолевая правосторонняя пневмония ( аускультативные дела, рентген). Поддиафрагмальный абсцесс-большая интоксикация, ограничение подвижности. Остеохондроз- болезненность в паравертебральных точках соответствующего уровня. Наметьте план обследования. Пишу УЗИ, чего же боле?  Утолщение стенок более 2 мм. Впрочем, еще: фракционное дуоденальное зондирование : в порции B большое количество лейкоцитов, слизи, хлопьев ( в норме все порции прозрачны) В ОАК- воспаление. В биохимии альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты., Литогенность желчи, БАК посевы. 
Назначьте лечение.
Диета № 5. В обострении- 1-2 разгрузочных дня (рисово-компотный, фруктовый). Но-шпа 2%-2мл в/м. В ремиссии – желчегонные препараты (аллохол при бескаменном). Антибиотики- ампициллин, цефарины, ципролет 1т2р, невиграмон 0,5 4р, метронидазол 500х3. Атропин, спазмолитики – купирование болевого синдрома
Показано ли санитарно-курортное лечение больной?
В обострении-нет. Через 2-4 месяца- Ессентуки, Джермук, Боржоми. 

Задача №8
Больной З., 32 лет, слесарь-сантехник, поступил в стационар с жалобами на резкую общую слабость, постоянную ноющую боль в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, темную мочу и обесцвеченный кал, потерю аппетита, тошноту, кожный зуд.
Болен около двух лет. Без всякой причины появилось желтушное окрашивание кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал. В течение месяца лечился в клинике инфекционных болезней по поводу острого вирусного гепатита. В последующие 1,5 года соблюдал диету, воздерживался от употребления спиртных напитков, чувствовал себя удовлетворительно, хотя ощущал тяжесть в правом подреберье, иногда тошноту. Ухудшение связывает с нарушением режима питания и злоупотреблением алкоголя. Постепенно нарастали перечисленные выше симптомы, что явилось причиной госпитализации больного.
При осмотре обнаружены: желтушность кожи и склер, сосудистые “звездочки” на лице, шее, груди и спине, “печеночные” ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, поверхность гладкая, край заостренный, селезенка пальпировалась на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная.
Дополнительные исследования.
Билирубин 254 мкмоль/л (связанный 64 скмоль/л), общий белок 92г/л, альбумины 45%, γ-глобулины 28 %, тимоловая проба 9,8 ед, трансаминазы: аспарагиновая 3,0 ммоль/л/час, аланиновая 4,0 ммоль/л/час.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Хр. Активный гепатит, вирусной этиологии, фаза обострения с выраженной активностью. (цитолитический синдром, холестатический, мезенхимально-воспалительный, гиперспленизм)
Составьте план обследования.
УЗИ, обследование на гепатиты, сканирование печени, пункционная биопсия, лапароскопия
Проведите дифференциальную диагностику.
Мех. желтуха, ЖКБ, панкреатит, рак подж. ж-зы.
Назначьте лечение.
Диета №5, Гепатопротекторы (карсил, эссенциале), диета, сорбиты, лактулоза, гемодез, уродезоксихолиевая кислота. Интерфероны (интрон а 5 000 000 МЕ 5-7 раз в неделю 6 месяцев, роферон), цитостатики (азотиоприн), D Пеннициламин,ГК 20-30мг 
Определите трудоспособность больного. Нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный.

Задача №9
Больная Л., 36 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение температуры тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 недели назад, когда стала отмечать примесь крови  в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инфекционное отделение с диагнозом дизентерия, где диагноз дизентерии был снят и больная переведена в гастроэнтерологическое отделение. 
Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.
Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9 , лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.
Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку. 
Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи.
Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
НЯК (проктосигмоидит), средне-тяжелое течение (5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом-поражается вся colum и дикая гнойная интоксикация.)
Проведите дифференциальную диагностику.
б.Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки.
Составьте план обследования.
Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма брюшной полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак.исследование- для исключения протозойной инфекции( балантидии, амебы).
Назначьте лечение.
Стол 4. Механически, термически и т.д. щадящая диета. Ограничить жиры. Исключить молоко. 
Салазосульфопиридин, салазопиридин. Распадаются на сульфопиридин (переносчик) и ПАСК, которая блокирует лейкотриены, и т.д. Седативные препараты. При тяжелых формах преднизолон 1,5 мг на кг массы тела. При среднетяжелых 40-60 мг в сутки.  Если и это не катит, то азатиоприн. Спазмолитики, противодиарейные. Коррекция анемии. Лечение дисбактериоза. Местное лечение – микроклизмы с 5-аминосалициловой кислотой
Какой прогноз заболевания?
Невнятный, но в целом благоприятный. При комплексной терапии ремиссия до 3х-6 месяцев. Тяжёлая форма - неблагоприятный


Задача №10
Больная М, 56 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул  после приема жирной пищи. В анамнезе хронический холецистит. В последние 3 месяца отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обострение наступило в течение 5 дней после употребления в пищу жареных пирожков с мясом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.
Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.
Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л). 
Реакция на скрытую кровь в кале отрицательная. 
Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степени переваривания (++), крахмальные зерна (++).
УЗИ:  печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформирован, стенка утолщена до 0,4 см.
Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения. 
REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост.  Зона Шоффара- между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Головка железы.  
Задания:
Сформулируйте диагноз.
Хронический панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение. 
Проведите дифференциальный диагноз.
ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль подже¬лудочной железы. При этом большое значение приобретают совре¬менные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с по¬мощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радио¬изотопное сканирование поджелудочной железы.
муковисцидоз (кистофиброз поджелу¬дочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризую¬щееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, проте¬кающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью подже¬лудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в ки¬шечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетает¬ся с хроническими воспалительными заболеваниями легких.
Оцените копрологический синдром.
Недостаточность внешнесекреторной функции железы: стеаторея, креаторея, амилорея.
Назначьте лечение.
Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхожде¬ния), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежир¬ного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе уме¬ренно ограничивается, в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при разви¬тии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, куре¬ние.
Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте – сандостатин, стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обостре¬нием отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назна-чаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и мети¬лурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выражен¬ных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в разви¬тии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, ами¬допирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — нар¬котики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими сред¬ствами.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.
После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.
Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при кото¬рых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом тече¬нии заболевания необходим перевод больных на инвалидность.
Какой прогноз заболевания? 

Задача №11
 Больная 21 года, поступила с жалобами на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Дополнительные исследования:
Анализ крови и мочи без патологии.
Копрологическое исследование в норме.
Ректороманоскопия - патологии не отмечено.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженной кишки.
Проведите дифференциальную диагностику.ИБС, НЯК, хр. колит, диарея, дисбиоз.
Дополнительный план обследования больной.Понятно. Колоноскопия.
Назначьте план лечения.
Психотерапия, транки, лечить дисбактериоз. Антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики. Запоры – церукал, мотилиум, отруби. Спазмы – атропин, диарея – иммодиум.
Какой прогноз заболевания у данной больной?Благоприятный.

Задача №12
Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, принятой накануне пищей, похудание, общую слабость.
Из анамнеза известно, что больная страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 3-х лет. Обострение отмечает 2-3 раза в год. Последнее ухудшение в течение 1,5 месяцев, когда стала отмечать отрыжку после приема пищи, иногда рвоту принятой пищей.
Объективно: больная пониженного питания, кожа обычной влажности, лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологий не выявлено. Язык обложен беловато-коричневатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.
Анализ крови и мочи без патологии.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
ЯБДПК, тяжелое течение, фаза обострения. Осложнённая стенозом привратника. Пилородуоденальный стеной с стадии субкомпенсации
Проведите дифференциальную диагностику.
Рак желудка, обострение хронического холецистита, панкреатита, гастрит.
Наметьте план обследования.
ФГДС, рентген с барием, РН метрия, электролиты, б/х. ЭКГ (гипокальциемия – удлинение Q-T, снижение Т), УЗИ печени, почек, ПЖЖ
Ваша тактика лечения. Предоперационная подготовка – введение белковых препаратов, солевых растворов, п/я терапия, промывание желудка 2-3 раза в день щелочными растворами, церукал, + пневмодилатация суженного привратника, с СПВ с дренирующей операцией
Прогноз данного заболевания.
От состояния

Задача №13
Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.
Задания:
На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).
При осмотре: отставание правой половины грудной клетки при дыхании и ограничение экскурсии в верхних отделах справа; уплотнение правой половины грудной клетки; м.б. жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, укорочение перкуторного звука; усиление бронхофонии и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного?
ОАК, анализ мокроты, в том числе на БК (чувствительность к а/б), ОАМ, ЭКГ, ТМ легкого.
Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения БК+.
Каков прогноз?
Неблагоприятный.


Задача №14
Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании.
В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.
На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована.
Задания:
Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.
Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрациию БК+.
Своевременно ли выявлен больной?
Нет, т.к. наступила хронизация процесса.
С каким специалистом необходимо проконсультировать  больного?
Осиплость голоса и боли при глотании м.б. признаком туберкулеза гортани, поэтому необходима консультация ЛОР.
Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее?
Лучше в/в и эндотрахеально (например, р-р стрептомицина)
Укажите группу диспансерного наблюдения.
Ia (хроническая форма, лег+внелегочная, БК+)
Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.
Благоприятный, но с выраженными остаточными явлениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.

Задача №15
У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний.
Задания:
Назначьте больному химиотерапию.
Максимальный эффект а/б препаратов: рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5, стрептомицин 1,0, изониазид 0,6 в/м.
Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП.
Через 3 месяца  лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле, по-прежнему, остается.
Ваша дальнейшая тактика лечения.
Можно провести коллапсотерапию + патогенетическое лечение или хир. (экономная резекция в/доли правого легкого)
Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного удовлетворительное, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.
Ваша лечебная тактика?
Можно ли на этом считать лечение завершенным?
Нет, операция – это 1 из этапов, затем продолжить х/т до 1г. (сначала в санатории, потом – амбулаторно)

Задача №16
Больной 46 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФЛГ, выявившую изменение в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1ºС. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см. 
В стационаре ОПТД больному проведено обследование: 
ЭКГ: отклонение электрической оси  вправо, вертикальная электрическая позиция,  признаки гипертрофии правых отделов сердца. 
Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трахеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК, выявленных  люминисцентным методом. Аллергологический анамнез без особенностей. 
Анализ крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты – 8700, СОЭ – 12 мм/час. 
Задания:
Как должен поступить участковый терапевт?
Немедленно отправить на консультацию в туб. диспансер.
Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?
Активно не проследил за обращением пациента в диспансер, тщательным обследованием его.
Сформулируйте диагноз.
Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в фазе распада и обсеменения БК+.
Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких.
Инфильтративный на основании рентгена, БК+
Каковы причины позднего выявления?
Больной не отнесся с должной ответственностью и вниманием к своему здоровью, не было четкого контроля со стороны терапевта и рентгенолога за обследованием в прошлом году.
Составьте план лечения больного.
Рифампицин 1,5, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия, а/б, кардиотоники.

Задача №17
Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5ºС, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер. 
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час. 
Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо.
Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л).
Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Парапневмонический плеврит, туберкулез левого легкого, осложненный плевритом.
Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита?
Да. 
Составьте программу обследования.
Эпиданамнез, ФЛГ, плевральная пункция с цитологией, б/х, микробиологическое исследование, проба Манту с 2ТЕ, ОАК, рентген.
Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер (установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено)?
Не совсем. Необходимо было провести полное обследование
Прогноз.
Благоприятный.

Задача №18
Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре патологии в легких не выявлено.
Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты– 8 300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час.
В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены.
Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм.
Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы.
Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался прежних размеров, округлой формы с четкими контурами.
Задания:
Поставьте диагноз.
Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого в фазе обсеменения.
Назначьте лечение (масса больного 60 кг).
Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, этионамид 1,5, рифампицин 0,6.
Ваша тактика дальнейшего ведения больного.
Предложить больному хир. лечение (резекция пораженного сегмента 1-2 в/доли правого легкого по поводу сформировавшейся туберкулемы)
Каков прогноз?
Неблагоприятный.

Задача №19
Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При объективном обследовании патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает. 
Общий анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000 000, лейкоциты – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены.
Задания:
Поставьте диагноз.
Очаговый туберкулез в/доли правого легкого в фазе инфильтрации БК-
Назначьте лечение (масса больного – 60 кг).
Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, пиразинамид 1,5, 
В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной?
IА. 
Каков прогноз?
Благоприятный.
Задача №20
Больной 32 лет, рабочий. Жалобы на небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Заболел 15 лет назад, когда после ангины появились боли и припухлость в коленных, голеностопных суставах летучего характера, прошедшие через 2 недели. Во время призыва в армию обнаружены шумы в сердце. В армии не служил. До настоящего времени чувствовал себя удовлетворительно. Месяц назад, через 2 недели после ангины, появилась субфебрильная температура без ознобов и вышеуказанные жалобы.
Объективно: при осмотре румянец щек. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД  26 в мин, I тон на верхушке сердца хлопающий, ''ритм перепела'', мезодиастолический и грубый систолический шум на верхушке сердца, пульс 86 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отеков нет.
На ЭКГ: расширение и двугорбость зубца P в первом и втором отведениях.
При лабораторном обследовании: СОЭ 26 мм/час, СРБ ++, АСЛ ''0''-1:750.
Задания:
Сформулируйте диагноз.
Хроническая ревматическая болезнь сердца (активная фаза, возвратный ревмокардит), сочетанный митральный порок сердца с преобладание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения 2А стадии. 
Назовите диагностические критерии заболевания, в том числе у данного больного.
Большие: полиартрит, ревмокардит, подкожные узелки, кольцевидная эритема.
Малые: ревматическая атака в анамнезе, артралгия, лихорадка, острофазовые показатели крови.
Надо: 2 больших или 1 большой и 2 малых.
Какие дополнительные исследования следует провести и их предполагаемые результаты?
УЗИ, вся биохимия (белковые фракции, , АлАт, АсАт, антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ЛДГ, КрФК, ЭКГ, рентген гр. Клетки в 3х проекциях с контрастированием пищевода.
Проведите дифференциальный диагноз.
Кардиомиопатия, аортальный порок.
Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных препаратов.
Постельный режим, ограничение соли, белков 1,5 г/кг. ИАПФ в малых дозах, рибоксин, милдронат. Противовоспалительные НПВС, КС при высокой активности, плаквенил, делагил. Мочегонные. Дигоксин, пеннициллин 1500000 с переходом в бициллин5 1 раз в две недели (2 мес), потом 1 раз в 3-4 недели.
 


Категория: Медицина | Добавил: Админ (13.08.2016)
Просмотров: | Рейтинг: 0.0/0


Другие задачи:
Всего комментариев: 0
avatar