Тема №7611 Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 2)
Поиск задачи:

Рассмотрим тему Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 2) из предмета Медицина и все вопросы которые связанны с ней. Из представленного текста вы познакомитесь с Ответы к задачам по медицине 80 (Часть 2), узнаете ключевые особенности и основные понятия.

Уважаемые посетители сайта, если вы не согласны с той информацией которая представлена на данной странице или считаете ее не правильной, не стоит попросту тратить свое время на написание негативных высказываний, вы можете помочь друг другу, для этого присылайте в комментарии свое "правильное" решение и мы его скорее всего опубликуем.

Задача №21
Больная 48 лет, инвалид 2 группы по заболеванию. Жалобы на утреннюю  скованность до полудня, боли, припухлость и ограничение подвижности а проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, коленных, голеностопных и плечевых суставах. Боли в суставах уменьшаются после разминки, усиливаются во вторую половину ночи, утром. Больна 8 лет, заболевание началось постепенно, с поражения мелких суставов кистей. За время болезни в процесс постепенно вовлекались все новые суставы.
При поступлении припухлость, ограничение подвижности, болезненность при пальпации вышеуказанных суставов. Деформация пальцев кисти в виде ''пуговичной петли'', атрофия межкостных мышц, положительный симптом бокового сжатия.
По лабораторном обследовании: эритроциты 3,3 х 10 в 12/л, Hb 102 г/л, СОЭ 38 мм/час, СРБ +, α-2-глобулины – 11,8%.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ревматоидный артрит. Полиартрит, серонегативный, активность II. медленнопрогрессирующий, ФНСII.
Степени активности бывают: 
1 СОЭ до 20 , лейкоциты в норме, СРБ +скованность длится до получаса альфа2- до 12%
2 скованность до полудня, СРБ++ альфа2- до 15% СОЭ до 40
3-ясно
Назовите диагностические критерии заболевания у больного.
-утренняя скованнасть в суставах не <1 часа
-симметричные артриты. Эти два признака должны быть не менее 2 недель.
 -ревматоидные узелки
-артрит более, чем 3 суставов
-артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кисти
-ревматоидный фактор в сыворотке крови
-рентгенологические изменения в суставах и костях 
Надо любые 4.
Какие дополнительные исследования следует провести, предполагаемые результаты?
Серомукоид, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости., гаптоглобин, белок, лимфоциты, Ig, РГ суставов
Назовите рентгенологические стадии заболевания и дайте их характеристику.
1–околосуставной остеопороз
2 + сужение суставной щели
3 + множественные узуры
4 костный анкилоз
Проведите дифференциальный диагноз.
Острая ревматическая лихорадка-была бы летучесть суставного синдрома, поражение крупных суставов, полное обратное развитие в течение 3-4 недель, ревмокардит. Псориатический артрит- наличие основного заболевания. б. Бехтерева- асимметричность, поражение позвоночника. ДОА, подагра.
Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.
Противовоспалительные: глюки ( преднизолон 10-40 мг в сутки- при системных проявлениях) и НПВС: диклофенак или индометацин 150 мг в сут, пироксикам 20-40 мг в сут, нимулид 200 мг в сут. 
Базисные : препараты золота( кризанол,таурендон в/м, аурафин внутрь) пеницилламин внутрь 500 мг в сут, сульфосалазин 2г/сут, аминохинолины (делагил 0,5 г/сут, плаквенил 0,2г/сут)
Если все это не катит, то цитостатики азатиоприн или циклофосфамид 150 мг в сут.

Задача №22
Больная 18 лет, студентка. Жалобы на высыпания на щеках розового цвета, боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов и пястно-фаланговых суставов, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела до 38,7С, повышенное выпадение волос.
Больна в течение 3 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появления розовых высыпаний на щеках, болей в суставах и мышцах. За 3 месяца похудела на 5 кг. За неделю до поступления появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе.
Объективно: при осмотре очаги облысения на волосистой части головы, припухлость и болезненность вышеуказанных суставов, эритематозные высыпания сливного характера на щеках и спинке носа, шум трения плевры над нижними отделами правого легкого, тахикардия до 100 ударов в минуту, температура тела 37,8С.
Общий анализ крови: лейкоциты – 3,2х109/л, эритроциты  - 3,6х1012/л, НВ – 102г/л, СОЭ – 32 мм/час. В крови обнаружены LE – клетки 5 на 1000 лейкоцитов.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Системная красная волчанка, острое течение , т.к. за 3-6 мес развертывается вся картина ( при подостром за 1-2 года, хроническом- вообще долго), 3 степень тяжести( тяжелая) , т.к LE 1:5000 активность II, «бабочка», полиартрит, правосторонний сухой плеврит
Назовите основные диагностические критерии заболевания у больной.
Вообще критерии  
эритематозная бабочка
дискоидные очаги
фотосенсибилизация
антинуклеарный фактор
LE-клетки
язвы в полости рта и носоглотке
неэрозивный артрит
плеврит или перикардит
персистирующая протинурия более 0,5 г в сутки
гемолитическая анемия или тромбоцитопения
психоз или судороги
Надо любые 4.     
Также имеют значение женский пол, выпадения волос и прочая шняга.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить, предполагаемые результаты. – острофазовые, креатинин, ОАК, ОАМ, печёночный пробы, антинуклеарный фантор, Серология (RW +), ЭКГ, ФКГ, УЗИ, РГ сердца, суставов, биопсих кожи, мышц, почек, КТ мозга (кровоизлияния)
Проведите дифференциальную диагностику.
РА, склеродермия, плеврит, пневмония.
Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.
Исключить инсоляцию, стрессы, инфекцию, полиненасыщенные ЖК, кальций, вит Д. НПВС – показание серозит, аминохинолины (хлорохил 400мг /сут – 3 мес), Преднизолон по степеням тяжести назначают 20-40-60 мг в сутки. Циклофосфамид, цитостатики – волчаночный нефрит, поражение ЦНС, делагил, плазмоферез, гемодиализ, гемодиализ, антикоагулянты. Диспансеризация 4 раза в год 

Задача №23
Больной 37 лет, инженер. Жалобы на боли в спине постоянного характера, больше утром, уменьшающиеся после разминки, утреннюю скованность в спине, боли и ограничение подвижности в плечевых, тазобедренных суставах. Болен в течение 7 лет. Болезнь началась с болей в поясничной области и ягодицах с иррадиацией то в одну, то в другую ногу по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно с диагнозом пояснично-крестцовый радикулит. С годами боли в поясничной области приобрели постоянный характер, распространились на грудной и шейный отделы позвоночника, развилось ограничение подвижности в позвоночнике.
Объективно: при осмотре «поза просителя», напряжение прямых мышц спины, болезненность остистых отростков в грудном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, симптом Отта – 1 см., симптом Шобера –1,5 см. Положительные симптомы Форестье, Томайера Кушелевского. Ограничение подвижности плечевых и тазобедренных суставов.
В общем анализе крови: СОЭ – 55 мм/час.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Болезнь Бехтерева, ризомиелическая форма. Главный критерий: сакроилет, который подтвержден с-томом Кушелевского-боль при надавливании на крылья подвздошных костей, на spina iliaca anterior superior( разные варианты). Активность III, ФНС II-III.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить,  предполагаемые результаты.
Рентген: сакроилеит. Вся биохимия. Исследование крови на наличие антигена B27 по системе HLA. Исследование синовиальной жидкости СРБ, РГ – двухсторонний сакроилеит, синдесмофиты, бамбуковая палка, передний спондилит. 
Проведите дифференциальную диагностику.
Остеохондроз, миеломная болезнь, болезнь Рейтера.
Дайте краткую характеристику поражения периферических суставов при данном заболевании.
Поражаются у 10% больных. Чаще- крупные и средние суставы ног по типу олиго- или моноартрита. Может также поражаться грудинно-ключичное, акромиально-ключичное сочленение, височно-нижнечелюстной сустав.
Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. НПВС индометацин, дикломенак, мелоксикам, ГК при неэффективности НПВС, можно В/с Дипроспан, метопред.  Мышечные релаксанты (серомут), ЛФК. Сульфосалазин. Отказ откурения. Правильная осанка, спать на жёсткой кровати. Ежедневная физкультура, массаж, ЛФК, плавание, лыжи

Задача №24
     Мужчина 25 лет обратился  к врачу по поводу схваткообразных болей в животе и обильной геморрагической сыпи на конечностях. Появлению этих симптомов предшествовало обострение хронического тонзиллита, по поводу которого принимал сульфадиметоксин в течение 6 дней.
Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное, на коже верхних и нижних конечностей симметричные папуллезно-геморрагические высыпания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, температура тела 37,8°С сохраняется в течение 3-х дней. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При глубокой пальпации живот безболезненный, периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. Симптомы жгута,  щипка не выражены. Свертываемость крови, длительность кровотечения, ретракция  кровяного сгустка нормальная. Анализ мочи: микрогематурия.
Анализ крови: эритроциты - 4500000, Нв - 150г/л, цв. показ. - 1,0, тромбоциты – 300 тыс., лейкоциты - 10000, э - 10%, п - 4%, с - 70%, л - 12%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.
Задания:
Какой диагноз предполагаете?
Системный васкулит. Геморрагический васкулит Schőnlein-Henoch, кожно-абдоминальная форма, почечная (смешанная).
Какие дополнительные методы исследования считаете нужным провести?
ОАК, ОАМ (микрогематурия, цилиндры), биохимия крови –гипоальбуминемия, диспротеинемия повышеный титр антистреполизина - О, коагулограмма. Биопсия кожи (свежие геморрагии), пункционная биопсия кожи, повышение Ig A
План лечебных и профилактических мероприятий.
Гипоаллергенная диета. Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 2 недель. Индометацин или вольтарен. Гепарин 300 ЕД/кг/сут через 6 часов, антиагреганты - аспирин, дипиридамол, тиклид. Пентоксифиллин 400/3р/сут. Иммунодепрессанты – азатиоприн, плазмоферез.
Содержание иммуноглобулинов какого класса повышено при данном заболевании? Каково понимание патогенеза болезни?
Инфекция – IgA откладывается в МЦР- активирует компонент комплемента С3 –образуется мембраноатакующий комплекс С5-С9-разрушение эндотелия- фактор Хагемана- фибриноидные депозиты-ДВС.
Назовите калибр поражения сосудов при этом заболевании?
В первую очередь капилляры, также поражаются артериолы и венулы.

Задача №25
Больной 33 лет поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры тела, потливость.
В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы отмечались повторные атаки ревматической лихорадки. Последние 5 лет - отеки на голенях, одышка при небольшой физической нагрузке, ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение температуры тела.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, кровоизлияния на коже предплечий и голеней, отеки голеней, выраженная пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок усилен, определяется диастолическое дрожание. На верхушке: I тон сохранен, систолический шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмышечную область, диастолический раскатистый шум. Над аортой: ослабление II тона и мягкий дующий диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 мм рт. ст. Пульс скорый, большой 96 уд/мин. На бедренной артерии выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейкоциты - 12,0х10 в 9/л, СОЭ -57 мм/час. Формоловая проба положительная.
Анализ мочи: уд.вес 1025, белок 1,65 г/л, эритр. - 30-40 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-7 в п/зр.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Хроническая Ревматическая болезнь сердца, вторичный инфекционный эндокардит IIIстепень активности, сочетанный  порок митральный порок с преобладанием стеноза Недостаточность аортального клапана.  НК II В. Анемия. Диффузный гломерулонефрит.
Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Оак, ОАМ, Бх крови, острофазовые показатели,
Рентген, УЗИ сердца (наличие вегетаций на клапанах, регургитация), гемокультура 2-3 посева, узи брюшной полости (печень, селезенка).
Проведите дифференциальную диагностику.
Пороки сердца, инфекционный эндокардит и ревматизм, б-ни крови.
Составьте план лечения. Пенициллин до 25-50 млн /сут, рифампицин –600-1200 мг /сут, глюки 15-20 мг, НПВС, мочегонные, тк анемия – препараты железа, хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению.
Абсолютные : Рефрактерность к лечению, устойчивость к АБ терапии в течение 3 недель, эндокардит искусств клапана, грибковая инф.
Относительные: повторная эмболизация вследствие деструкции вегетации, сохранение лихорадки несмотря на проводимую терапию, увеличение размеров вегетации в ходе лечения.


Задача 26
Больной 54 года, зубной техник. Жалобы на сильные нестерпимые боли в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 37,5 ºС, познабливание.
Болен в течение 3 лет. Заболевание началось остро с сильных болей и припухлости плюсне-фалангового сустава I пальца  правой стопы после употребления на кануне алкоголя и жирной пищи. Боли и припухлость сустава прошли самостоятельно в течение 5 дней.
Подобные приступы суставных болей с припухлостью сустава повторялись еще трижды, проходили в течение недели на фоне приема диклофенака. Последнее ухудшение 2 дня назад, когда после избыточной физической нагрузки ночью внезапно появились боли, припухлость и гиперемия кожи над вышеуказанными суставами, лихорадка до 37,5 ºС.
Объективно: при осмотре припухлость, болезненность и ограничение подвижности в правых I плюсне-фаланговом и коленном суставах. По органам без особенностей.
В анализе крови: лейкоциты 11,2 х 10 3/л, СОЭ – 24 мм/час.
Задания:Предварительный диагноз?
Обострение Хр. подагрического артрита: олигоартрит. Активность II, ФНС I.
Этиология и патогенез болезни.
Наследственное нарушение обмена пуринов. (первичная – ферментные нарушения, связанные с генетическими аномалями, связан с Х хромосомой, поэтому болеют только мальчики. Вторичные – болезни почек, эндокринные болезни. Крислаллы уратов выделяются в суставное пространство. Кристаллы уратов фагоцитируются лейкоцитами, лейкоциты выделют лизосомальные продукты в синовиальную жидкость – воспаление сустава.
План обследования.ОАМ (лейкоцитоз), фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ. Содержание мочевой кислоты, креатинина, рН крови, мочевая кислота в моче. Рентген ( круглые штампованные дефекты эпифизов костей, кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой)
Лечебная тактика во время приступа и в межприступный период.
Приступ-индометацин 75 мг, затем через 2-3 часа повторить по 50 мг до улучшения.колхицин 0,5 мг через час, не более суток.
Диета №6 снижение жиров, алкоголя, сардин, анчоусов, салата, шпината, бобовых, мяса, икры, печение, почек. Вне приступа аллопуринол 300 мг 1р/день. Средства повышающие растворимость уратов  в моче – уралит-У. Активный водный режим, в приступный период - щелочное питьё.
Рекомендуемая диета.Меньше мяса, рыбы, жиров, соли. Исключить печень, почки, бобовые, шринат, салат, щавель.
Какие факторы могут провоцировать приступ? Мужской пол, жирная еда, длительная ходьба.


 Задача №27
Больной 50 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, отвращение к пище, тяжесть в животе после еды, чувство жжения в языке, слабость в ногах. Анамнез: около 10 лет беспокоят боли в подложечной области после еды, тяжесть, отрыжка воздухом, поносы после обильной еды, жирной пищи. Обследовался амбулаторно, лечился по поводу хронического гастрита с пониженной секреторной функцией желудка. Ухудшение состояния около 3-х месяцев: нарастает слабость, появилась одышка при ходьбе, сердцебиение.
Объективно: состояние средней тяжести. Резкая бледность кожных покровов с желтушным оттенком. Склеры желтушны. Лимфоузлы не увеличены. В легких  везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс до 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.-2,2.10.12/л, цв. показ. – 1,2. Лейкоциты – 2,4.10.9/л, э-1, п-3, с-39, л-51, м-6. СОЭ-18 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л. Ретикулоциты – 5 о/оо. Макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов. Гиперсегментоз нейтрофилов.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
B12-дефицитная анемия на фоне атрофического гастрита.
Составьте план обследования больного.
Стернальная пункция : раздражение красного ростка: соотношение лейко/эритро становится 1:3 при норме 3:1 или 4:1. Появление мегалобластов. Нарушение созревания мегакариоцитов, нарушение отшнуровки тромбоцитов . ФГДС- атрофический гастрит. Зондирование- пониженная кислотность, анализ кала на яйца глист.
Назовите этиологию, патогенез заболевания.
Дефицит фактора Кастла вследствие образование АТ к нему и к париетальным клеткам или атрофического гастрита. При дефиците В-12 нарушается синтез имидина, нарушается синтез ДНК, поражаются активноделящиеся клетки – КМ (мегалобластный эритропоэз)
Проведите дифференциальный диагноз. 
Острый эритромиелоз ди Гульельмо- будет повышение температуры. В костном мозге –гиперплазия и красного ростка, и гранулоцитарного. Будет тромбоцитопенический геморрагический синдром. Рак желудка, железодефицитная анемия.
Назначьте лечение.
Цианокобаламин 500 мкг в/м 1 раз в день 4–6 недель( на 3-4 день начнется рост ретикулоцитов). Затем 1 раз в неделю 2 мес, потом постоянно- 2 раза в месяц, фолиевая к-та 5 мг/сут в течение1 мес, трансфузии Эр массы при угрозе комы.

Задача №28
Больная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле. Анамнез: анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась не регулярно фенюльсом по 1 таблетке 3 раза в день, курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Роды в 23 и 27 лет. Менструации с 14 лет, обильные, по 4-5 дней через 21 день.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Питание повышено. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Ногти тонкие, уплотнены, концы ногтей расслоены. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких – дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Анализ крови: Нв – 42 г/л, эритроциты – 3,02.10.12/л, цв. показ.-0,6, лейкоциты 4,2.10.9/л, э-1, п-3, с-57, л-28, м-9. СОЭ-20 мм/час. 
Железо сыворотки 9,6 ммоль/л. Средний диаметр эритроцитов – 6,5 мк. 
ФГС – без патологии. 
Ирригоскопия – патологии нет.
Осмотр гинеколога – здорова.
REM Нижняя граница нормы железа, в разных методиках исследования -от 9 до 11,5.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Постгеморрагическая ЖДА.
Назначьте план обследования.
Б/х-снижение ферритина. Снижение насыщенности трансферрина железом. Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.  ЭКГ-признаки миокардиодистрофии: снижение зубца Т. Реакция Грегерсена. Исследование ЖКТ на предмет кровотечения.
Проведите дифференциальный диагноз.
Другие анемии, в т.ч. тиреопривная ( при гипотиреозе, т.к. эти гормоны стимулируют эритропоэз), В12-дефицитная.
Составьте план лечения.
Ферроплекс 3 др 3 р/д( с аскорб к-той)за час до еды 2 месяца- до нормализации гемоглобина( клиника нормализуется раньше) – железа хлорид, глюконат, сульфат, (железо+вит С)=сорбифер-дурулес, ферроплекс., (железо+фолиевая к-та)=тардиферон. Парентеральные = ферковен. Диета – снидение молока, повышение животных белков, железосодержащие продукты При тяжёлых – трансфузия Эр массы.
Каков прогноз Благоприятный


Задача №29
Больной 52 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. Болен около 8 месяцев. Постепенно нарастала слабость, беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника. Лечился у невропатолога по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, но без эффекта.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пальпация поясничного отдела позвоночника (L 2 и L 3 – резкая болезненность). Отеков нет.
Анализ крови: Нв – 108 г/л, эритроциты – 2,78.10.12/л, лейкоциты  4,7.10.9/л, э-2, п-5, с-73, л-15, м-5. СОЭ – 60 мм/час.
Анализ мочи: уд.вес – 1013, белок – 0,66 г/л, лейкоциты  1-2 в п/зр., эр. – 3-4 в п/зр. Белок Бенс-Джонса – отр.
 Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Миеломная болезнь.
Назначьте дополнительное обследование.
Рентген позвоночника, черепа (определить стадию), белки крови, КМ пункция (плазмоциты), ОАК – анемия, лейкопения, сильное ускорение СОЭ, ОАМ – белок Бенс-Джонса, б/х крови – повышение общего белка, гипергаммаглобулинемия, повышение кальция, иммунохиическое исследование – обнаружение патологического парапротеина Ig G, коагулограмма.
Проведите дифференциальный диагноз.
Остеохондроз, опухоли неуточнённой локализации, 
Составьте план лечения. Химиотерапия – мелфолан, циклофосфамид, преднизолон. Альфа интерферон во время ремиссии, плазмоферез, анаболики, алло или аутотрансплантация КМ
Прогноз.    Относительно благоприятный.

Задача №30
Больной 20 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при ходьбе, ноющие боли в суставах, боль в горле при глотании, носовые кровотечения, повышение температуры до 38ºС. Анамнез: болен 2 месяца. Лечился у оториноларинголога по поводу лакунарной ангины, обследовался у ревматолога с подозрением на ревматизм.
Объективно: состояние средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы бледные. Единичные кровоизлияния мелкоточечные на туловище, на слизистой щек, языке. Кровоизлияния «гематомного» типа в местах инъекций и наложения жгута. Лимфоузлы мелкие, плотные, подвижные, подчелюстные, шейные от 0,5 до 1 см в диаметре. В легких изменений не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезнен. Печень не пальпируется. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, край мягкий.
Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.2,7.10.12/л, лейкоциты – 3,8.10.9/л, ю-4, п-4, с-40,л-20, м-4, бласты –28%. Тромбоциты 49.10.9/л, СОЭ – 40 мм/час.
Задания:
Поставьте диагноз.
О. миелобластный лейкоз.
План обследования больного.
КМ пункция – миелограмма, бластов > 5%, цитохимическое исследование, имунофенотипироване бластов, миелопероксидаза крови и костного мозга, посевы из носоглотки, коагулограмма, т. к. мелкоточечные кровоизлияния. Исследование ликвора, РГ грудной клетки. УЗИ печени, селезёки, б/х крови
Проведите дифференциальный диагноз.
С хр. и др. лейкозами. (увеличение л/у при о., нет увеличение селезёнки, относительно невысокий лейкоцитоз), ВИЧ инфекция.
Тактика ведения больного. Антибактериальная – АБ широкого спектра, лечение анемии – переливание Эр массы, купирование геморрагического синдрома – СМЖ, концентрат ТЦ
Цитостатики по схеме + переливание крови. Если миело-, тогда 7+3.
Прогноз. Неблагоприятный.

Задача №31
Больной 62 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5 ºС, увеличение шейных лимфоузлов, одышка в покое. Болен около года, состояние прогрессивно ухудшается.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы несколько бледны. Пальпируются мягкой консистенции шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером до 2-5 см, безболезненные, не спаяны. В легких справа с VI ребра по лопаточной линии определяется тупость, дыхание ослаблено. Число дыханий 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край средней плотности, безболезненна. Селезенка на 3 см выступает из-под края реберной дуги, средней плотности, безболезненна.
Анализ крови: Нв – 96г/л, эритроциты – 3,8.10.12/л, лейкоциты – 38.10.9/л, э-2, п-2, с-4, я-90, м-2, СОЭ – 38 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Хр. Лимфолейкоз II стадии (I лимфоаденопатия, II спленомегалия, III аутоимунная гемолитическая анемия, IV ТЦ пения
Составьте план обследования. ОАК – тени Боткина-Гумпрехта,ретикулоцитоз, Тцпения, б/х крови – непремая гипербилирубинемия, повышение ЛДГ, пункция КМ, цитогенетический анализ опухолевых клеток, прямая проба Кумбса +, при этом выявляют антиэритроцитарные Ig G, РГ грудной келтки, УЗИ брюшной полости.
Назовите этиологию и патогенез. Опухоль из CD5+ серопозитивных В клеток наследственного характера. 2 варианта. Клетки из Т независимого пути дифференцировки и клетки т зависимого пути дифференцировки (Т-память). Патогенез – трисомия 12 хромосомы или структурные нарушения в 11, 13, 14, 6 хромосомах.
Назначьте лечение. Алкилирующие средства (хлорамбуцил в сочетании с ГК), флударабин (аналог пурина). Моноклональные антитела (маптера), спленэктомия, и тотальное облучение всего организма в малых дозах. 
Прогноз. Средняя длительность жизни 3-5 лет


Задача №32
    Больной 64 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, слабость. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 16 лет, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения – 5 лет. Ухудшение самочувствия связывают с физическим напряжением.
    Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, заторможен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – в III межреберье по левой парастернальной линии. Пульс нитевидный. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.
    На ЭКГ: ритм синусовый, патологический зубец Q в I, II стандартных отведениях, aVL, снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V1-V4.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
ИБС: Трансмуральный переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, кардиогенный шок. О. период. Сопутств: ГБ.
Какова вероятная причина ухудшения состояния? Острая сердечная недостаточность. 
Составьте программу обследования для уточнения диагноза. ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография.
Проведите неотложную терапию.
Морфин, нитраты, аспирин, гепарин, допамин (кардиогенный шок), оксигенотерапия
Определите тактику ведения больного? – тромболитическая терапия (стрептокиназа в 1ые часы) лечение ИБС, в зависимости от результатов коронароангиографии возможно оперативное лечение.

Задача №33
    Больной 47 лет поступил в палату интенсивной терапии с жалобами на сжимающие боли в нижней/3 грудины,  длительностью более 1,5 часов, приступы потери сознания.    Из анамнеза: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения   страдает 2 года, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда приступы сжимающих болей за грудиной усилились, стали беспокоить при подъеме на 2-ой этаж, принимал нитросорбид по 0,02 2 раза в день. Утром возникли сжимающие боли в нижней/3 грудины, сопровождающиеся приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.
    Объективно: состояние тяжелое, приступы потери сознания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая -  в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, «пушечный» тон Стражеско. ЧСС – 40 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.
    На ЭКГ: частота сердечных сокращений 40 в 1 минуту. Комплекс QS во II, III стандартных отведениях, aVF.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
ИБС: трансмуральный нижнедиафрагмальный ИМ с полной АВ-блокадой, острая стадия
Какова вероятная причина ухудшения состояния? ИМ
Составьте программу обследования больного. ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография.
Неотложная терапия? Морфин, нитраты, аспирин, гепарин, допамин (кардиогенный шок), оксигенотерапия
Обезб.+ нитраты.
Тактика ведения больного. тромболитическая терапия (стрептокиназа в 1ые часы) лечение ИБС, в зависимости от результатов коронароангиографии возможно оперативное лечение. Установка временного кардиостимулятора.
Прогноз.
Задача №34
    Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на колющие боли в сердце, одышку, слабость. Из анамнеза: частые ОРВИ, перенес дифтерию 3 недели назад. 
    Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая -  в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.
    На ЭКГ: ритм синусовый, амплитуда желудочковых комплексов снижена во всех отведениях, зубец Т в I, II, aVL, V1-V3 -  отрицательный.
    Задания: 
Сформулируйте предварительный диагноз.
Постдифтеритический миокардит.
Какова вероятная причина ухудшения состояния? Миокардит.
Составьте программу обследования больного.
ОАК, СРБ, серомукоид, СОЭ. Определение АТ К пал Леффлера. УЗИ, РГ сердца
Проведите дифференциальный диагноз.
Дилатационная кардиомиопатия.
Тактика ведения больного. Ограничение физической активности, уменьшение соли и жидкости, при снижении сократимости сердца – ИАПФ, диуретики, дигоксин, В-блокаторы, антиагреганты, аспирин, имуносупрессивная терапия
Прогноз.  Благоприятный.
Задача №35
    Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на колющие, сжимающие боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышку. Из анамнеза: известно, что 3 года назад перенесла грипп, миокардит, в течение года отмечает перебои в работе сердца, одышка – последние 2 недели, обратилась к участковому врачу. 
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких  везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
    На ЭКГ: ритм неправильный, зубец P не определяется.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Постмиокардитический кардиосклероз. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Нк IIА
Назовите осложнения.
Нарушение ритма, мерцательная тахисистолия, НК IIa.
Составьте программу обследования.
УЗИ, РГ, ЭКГ,б/х, ОАК, ОАМ,
Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз.
ИМ, дилатационная кардиомиопатия.
Тактика ведения больной.
Дигоксин, -блокаторы,- урежение ритма. ИАПФ.Кордарон, Хинидин, соталекс, - восстановление сердечного ритма, антиагреганты (аспирин).
Прогноз. Благоприятный.
Задача №36
Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения – 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет.  За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке.
Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах - незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС– 104 в 1 мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
ИБС: стенокардия напряжения 3 фк. ГБ 3 ст, 1 ст, ХСН II Б. Сердечная астма.
Составьте программу обследования. 
УЗИ, РГ, ЭКГ,б/х, ОАК, ОАМ, ФВД, давление в лёгочной артерии, газовый состав крови
Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз.
ИМ, кардиомиопатия, БА, пневмония, ТЭЛА
Неотложная терапия. Обзеболивание, НГ, морфина гидрохлорид. Оксигенотерапия (маска, ИВЛ), жгуты на конечности, Фуросемид 20-80 мг в/в, дигоксин в/в, -блокаторы до 200мг, кислород, добутамин, ниропруссид Na. 
Тактика ведения больного. См п 4 + лечение ИБС

Задача №37
Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту.
Больна около 10 лет, когда  впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала головные боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный.
На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.
Задания:
Сформулируйте  клинический диагноз.
ГБ 2,3. Гипертонический криз. О. гипертоническая энцефалопатия.
Составьте план обследования больной.
ТМ гол. мозга, УЗИ сердца, невропатолог, гл. дно, ЭКГ
Перечислите возможные осложнения. 
Инсульт, инфаркт, ОПН, отёк лёгких, отслойка сетчатки.
Назначьте необходимое лечение. Фуросемид, -блокаторы в/в, магнезия в/в 20мл, постельный режим, диета №10, АД необходимо нормализовать в течении часа снижается на 20-25% от исходного. 
Перечислите группы препаратов, применяемых для оказания помощи больным с подобным диагнозом. Нифедипин 5-20мг, разжевать и проглотить, нитропруссид натрия в/в, клофелин, лабеталол, НГ, катоприл, фуросемид, при мозговой симптоматике – сульфат магния, дибазол.
Расскажите методику измерения АД.
Задача №38
Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники  вызвали скорую помощь. В анамнезе неоднократно отмечались жалобы  на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь. 
   Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет.
ЭКГ: синусовая брадикардия.
Задания: 
Сформулируйте диагноз
Синдром слабости синусового узла (тахибрадиформа)
Перечислите необходимые методы диагностики и показания к ним.
ЧПЭС, холтеровское мониторирование.
С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе. Полная АВ-блокада, ИМ, ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия
Определитесь с тактикой ведения больного – изадрин, орцепреналина сульфат, адреналин, временная электрокардиостимулятор.
Прогноз. Относительно неблагоприятный.
Задача №39
Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает эринит, рибоксин, верапамил. 
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.
На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.
ЭХОКГ: Ао - 3,4 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,7 см, КСР - 3,3 см, ФВ - 56%.
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
ИБС: стенокардия напряжения. ГБ 2,2. МА.
Составьте план обследования. УЗИ, РГ, ЭКГ,б/х, ОАК, ОАМ,
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
ИМ, 
Необходима ли  неотложная терапия? Дигоксин, -блокаторы,- урежение ритма. ИАПФ.Кордарон, Хинидин, соталекс, - восстановление сердечного ритма, антиагреганты (аспирин).
Назовите группы препаратов для плановой терапии. См п 2
Задача №40
Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ – отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС – 36 в 1 мин., АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС – 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен. 
Задания:
Сформулируйте предварительный диагноз.
ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада III (дистальный вариант) О. аритмогенный шок.
Перечислите необходимые методы диагностики.
ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография-электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, КФК МВ, 
С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
ИМ, Язва, пневмония, плеврит, невралгия межрёберная, о/х грудного отдела, гипогликемия.
Какие методы лечения необходимы?
Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция.
Прогноз. Неблагоприятный.


Категория: Медицина | Добавил: Админ (13.08.2016)
Просмотров: | Рейтинг: 0.0/0


Другие задачи:
Всего комментариев: 0
avatar