Тема №7603 Ответы к задачам по медицине хирургия 211 (Часть 3)
Поиск задачи:

Рассмотрим тему Ответы к задачам по медицине хирургия 211 (Часть 3) из предмета Медицина и все вопросы которые связанны с ней. Из представленного текста вы познакомитесь с Ответы к задачам по медицине хирургия 211 (Часть 3), узнаете ключевые особенности и основные понятия.

Уважаемые посетители сайта, если вы не согласны с той информацией которая представлена на данной странице или считаете ее не правильной, не стоит попросту тратить свое время на написание негативных высказываний, вы можете помочь друг другу, для этого присылайте в комментарии свое "правильное" решение и мы его скорее всего опубликуем.

101

Больной М., 64 лет, после внутривенных капельных инфузий лекарственных средств начал жаловаться на боли в левом локтевом сгибе.

По ладонной поверхности верхней трети левого предплечья и передневнутренней поверхности плеча по ходу подкожной вены определяются гиперемия кожи уплотнение и резкая болезненность венозной стенки.

Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение назначите?

У больного в результате длительных внутривенных инфу- зий развился острый флебит подкожных вен левой верхней конечности.

Следует прекратить инфузии в пораженную вену, наложить полуспиртовой компресс и иммобилизировать левую верхнюю конечность, назначить нитрофурановые или сульфаниламидные препараты в сочетании с антибиотиками.

102

Больная М., 58 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого тромбофлебита подкожных вен левой голени.

Несмотря на проводимое консервативное лечение в течение 4 суток, воспалительный процесс продолжает прогрессировать: появились боли в левом бедре, гиперемия кожи, уплотнение тканей и болезненность по ходу большой подкожной вены в нижней и средней третях бедра.

Ваши диагноз и действия?

У больной острый мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности.

Необходимо помнить, что спонтанный и мигрирующий тромбофлебит нередко наблюдается при болезни Бюргера, раке внутренних органов, полиартрите и др. Поэтому больная дополнительно должна быть обследована на предмет выявления этих заболеваний.

Кроме того, безотлагательно в целях приостановки про- грессирования воспалительного процесса больной должна быть выполнена операция в виде перевязки большой подкожной вены левой нижней конечности у места впадения ее в бедренную вену или флебэктомия.

103

Больной Е., 69 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на сильные распирающие боли в правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры тела до 38,7 °С. Боли усиливаются при передвижении. Заболел три дня назад, когда появились судорожные сокращения икроножной мышцы, а позже боли в ней. Отек возник на третьи сутки.

Кожа на правой голени и стопе слегка гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность средней трети правой голени больше на 6 см окружности левой голени на этом же уровне. Движения в левом голеностопном суставе сохранены, но болезненны. При пальпации голени отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Симптом Хоманса положительный(появление болей в икроножной мышце при максимальном сгибании в голеностопном суставе). Появляется резкая болезненность при сдавливании икроножной мышцы.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ — 29 мм/ч, протромбиновый индекс — 1.

Ваши диагноз и лечебная тактика?

У больного острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Ему предписывается постельный режим. Правой нижней конечности придается возвышенное положение, для чего можно использовать шину Белера. Сразу же назначаются прямые антикоагулянты с последующим переходом на непрямые. Обязателен динамический контроль за временем свертывания крови и протромбиновым индексом. Недопустимо снижение протромбинового индекса ниже 0,4. В случае передозировки гепарина антидотом его является про- тамина сульфат. На ранней стадии болезни целесообразны внутривенное введение фибринолизина, лечение пиявками (гирудотерапия).

Кроме того, назначаются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, бутадион), мочегонные. На голень накладывается масляно-бальзамический компресс. После купирования острых явлений рекомендуется ношение эластичного бинта.

104

Больной М, 59 лет, в гинекологическом отделении произведена операция: надвлагалищная ампутация матки.

На 8-е сутки появился прогрессивно нарастающий отек всей левой нижней конечности. При осмотре на ней выявлены бледно-синюшного цвета пятна, кожа напряжена. Окружность левого бедра и голени на уровне средних третей их больше окружности правого бедра и голени на 8 и 6 см соответственно. Пальцы левой стопы теплые, активные движения в их суставах сохранены. Пульс на тыльной артерии левой стопы определяется, ослабленный. Температура тела 36,7—36,9 °С.

Какое послеоперационное осложнение возможно у больной? Где и как дальше необходимо лечить больную? В чем заключается профилактика подобных осложнений?

Послеоперационный период у больной осложнился острым подвздошно-бедренным флеботромбозом слева.

Больная нуждается в неотложном переводе в специализированное отделение сосудистой хирургии, где ей под прикрытием антикоагулянтов должна быть выполнена тромбэктомия с восстановлением естественного кровотока по бедренной и подвздошной венам.

Профилактика флеботромбоза состоит в следующем: больным со склонностью к гиперкоагуляции, с ожирением и в возрасте старше 45 лет непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде назначается гепарин. Во время операции поддерживается гиперволеми- ческая дилюция, проводится пневматическая компрессия голеней, по возможности, длительная перидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов, что способствует улучшению кровоснабжения нижних конечностей. Сразу после операции назначаются массаж нижних конечностей, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Настоятельно рекомендуются регулярные активные движения в голеностопных суставах.

Не менее важно в послеоперационном периоде вводить дезагреганты (реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кислота и др.), а также активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, ксантинола никотинат).

105

На прием к хирургу пришла пациентка с жалобами на боли в правом локтевом суставе, которые появились 8 дней назад после ушиба. В последние 3 дня боли усилились. При осмотре в проекции локтевого отростка имеется ссадина под коркой из-под которой при надавливании выделяется гной. Здесь же определяется припухлость, гиперемия, болезненность и флюктуация. Движения в локтевом суставе практически сохранены в полном объеме безболезненны. При пункции в месте флюктуации получен гной. На рентгенограмме костно деструктивных изменений необнаружено.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больной острый гнойный бурсит синовиальной сумки в области правого локтевого сустава.

Так как при диагностической пункции из сумки получен гной, следует прибегнуть к оперативному лечению: для этого линейным разрезом сумку вскрывают, промывают растворами антисептиков и дренируют резиновой полоской.

Если имеет место абсцесс, ограниченный стенками синовиальной сумки, и при незначительных явлениях перибур- сита выбором оперативного вмешательства может быть ее тотальная экстирпация. Для этого под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина делают подковообразный разрез длиной 6—7 см на 2 см проксимальнее локтевого отростка по задней поверхности плеча. Кожный лоскут от капсулы слизистой сумки отсепаровывают в дис- тальном направлении. Особую осторожность необходимо соблюдать на последующем этапе при отделении передней стенки сумки, сращенной с надкостницей локтевой кости, чтобы не повредить последнюю и не вскрыть сумку. Рану ушивают, оставив между швами на 1—2 дня резиновый выпускник. На локтевой сустав накладывают давящую Повязку и производят иммобилизацию гипсовой лангетой. Швы снимают на 9—10-й день.

106

Больной А., 39 лет, жалуется на боли в правом коленном суставе, которые беспокоят около 2 недель и с каждым днем усиливаются. Работает паркетчиком. В области правого коленного сустава определяются выраженная гиперемия кожи, припухлость, болезненность и флюктуация в проекции надколенника. Баллотирования последнего не установлено. В нижней части бедра на передней поверхности имеются продольные линейные полосы гиперемии паховые лимфоузлы увеличены. Движения в коленном суставе ограничены незначительно болезненны. На рентгенограмме правого коленного сустава костно деструктивных изменений не выявлено. При пункции в области припухлости получен гной.

Что случилось с больным? Ваша лечебная тактика?

У больного острый гнойный препателлярный бурсит правого коленного сустава, вторичный лимфангиит правого бедра и паховый лимфаденит. Кроме того, судя по клиническим данным, имеет место выраженный перибурсит. Поэтому налицо все показания к оперативному лечению.

В данной ситуации оптимальным вмешательством будет вскрытие гнойника двумя продольными параллельными разрезами по боковым краям сумки, промывание последней растворами антисептиков и сквозное дренирование через оба разреза.

Иногда после этого остаются свищи или развиваются в последующем рецидивы. Поэтому для окончательного излечения после купирования острого процесса необходимо рекомендовать больному плановую операцию в целях удаления синовиальных оболочек.

107

Больной К., 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение больницы с диагнозом: острый тромбоз геммороидальных узлов. Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при передвижении, повышение температуры тела по вечерам до 40 С. Из-за болей не может сидеть. Болеет 4 суток. Мазевые компрессы и ректальные свечи эффекта не дают. В анамнезе хронический геморрой с редкими обострениями. Справа от ануса выявляется гиперемия кожи, припухлость, резкая болезненность. Подлежащие ткани плотные, напряжены, флюктуации не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечена отечность и болезненность правой боковой стенки ее. Анализ крови: лейкоциты 16,3х10/л, палочкоядерные нейтрофилы-7/, СОЭ-28мм/ч.

Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? Боли нет, то какой Ваш диагноз? Какой объем помощи должен быть оказан больному в данном специализированном лечебном учреждении?

С предварительным диагнозом согласиться нельзя.

У больного все клинические признаки острого правостороннего ишиоректального гнойного парапроктита. Для верификации диагноза можно провести пункцию толстой иглой (не следует забывать об анестезии!).

Больной нуждается в экстренной операции — вскрытии гнойника. Под внутривенным наркозом в полость гнойника вводится метиленовый синий, разведенный в 3 % растворе водорода пероксида в отношении 1:10.

После этого с помощью ректального зеркала осматривается слизистая прямой кишки для выявления свищевого хода, сообщающегося с полостью абсцесса. При отсутствии свища для вскрытия парапроктита используются радиальные, дугообразные и перекрещивающиеся разрезы.

После эвакуации гноя(бакпосев!) проводится пальцевая ревизия полости гнойника в целях разрушения внутренних перегородок. Полость гнойника промывается растворами антисептиков, иссекаются нежизнеспособные ткани. Операция завершается дренированием раны, наложением повязки на промежность.

Следует определить титр столбнячных антител, назначить обезболивающие, антибиотики и сульфаниламиды.

108

В поликлинику на прием к хирургу пришла пациентка 20 лет с жалобами на пульсирующие боли в области копчика, повышение температуры тела по вечерам до 37,7-38,2 С. Болеет 4 дня до этого считала себя абсолютно   здоровой. В межьягодичной   складке   в проекции копчика, несколько правее, на ограниченном участке определяются гиперемия кожи, припухлость, в   центре ее флюктуация: выраженная    болезненность    в пределах воспаленных тканей. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

Ваш предположительный диагноз? Чем может помочь хирург поликлиники данной больной?

У больной острое гнойное воспаление эпителиально- копчивого хода (копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования.

Под местной инфильтрационной анестезией продольным линейным разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бакпосев!), промывается растворами антисептиков, дренируется турундой. После очищения от гноя рана заживает вторичным натяжением.

В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует настоятельно рекомендовать радикальную операцию (иссечение эпителиально-копчикового хода) в «холодном периоде», когда купируются признаки острого воспаления.

109

В стационар поступил больной б4лет, с диагнозом: острая трещина заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки ни в поликлинике, ни в приемном покое не производилось. Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся в начале акта дефекации, повышение температуры тела вечером до 37,6-38С. Болеет в течение 5 суток. При пальцевом ректальном исследовании по левой боковой стенке анального канала с переходом на ампулу кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Анализ крови; умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, С0Э-19мм/ч.

Какой диагноз Вы поставите больному? Показано ли оперативное лечение? Если да, то как Вы проведете операцию?

У больного острый подслизистый гнойный парапроктит. Не следует «увлекаться» консервативным лечением, дожидаясь самопроизвольного вскрытия гнойника, что чревато самыми различными непредсказуемыми последствиями. Гнойник должен быть вскрыт. Под внутривенным наркозом в поперечном направлении производится дивульсия сфинктера заднего прохода (дивульсия в переднезаднем направлении опасна травматизацией предстательной железы, что в послеоперационном периоде может осложниться стойкой острой задержкой мочи). Под контролем глаза с помощью ректального зеркала на участке наибольшего выпячивания рассекается слизистая кишки. Рана промывается раствором водорода пероксида и оставляется открытой.

В целях задержки стула можно назначить левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки.

110

Больной Н.,б5лет, после введения две недели назад суспензии гидрокортизона в правый плечевой сустав начал жаловаться на боли в нем, озноб, повышение  температуры тела до 40 С. За медицинской помощью не обращался. Занимался самолечением: компрессы, горячие грелки, прием обезболивающих препаратов внутрь. Ухудшение состояния заставило  вызвать участкового врача. Состояние больного средней тяжести. Пульс-96 ударов в мин. Больной держит правую руку в положении абдукции (отведения). Сустав опухший, горячий на ощупь. Малейшие активные и пассивные движения в нем резко болезненны.

 Как участковый врач, какое заболевание Вы должны заподозрить? Ваши дальнейшие действия? Какие дополнительные исследования надо произвести и как лечить больного?

У больного следует заподозрить острый гнойный артрит правого плечевого сустава. Надо организовать срочную госпитализацию его в хирургический стационар. Из дополнительных исследований следует обязательно произвести общий анализ крови, мочи, рентгеновские снимки обоих плечевых суставов для исключения остеоартрита (в первые 10 дней деструкция кости рентгенологически не определяется). Кроме того, проводится лечебно-диагностическая пункция сустава. При получении гноя (бакпосев!) последний по возможности эвакуируется. Сустав промывается антисептиками, растворами антибиотиков. Наряду с этим проводится общая антибиотикотерапия. Обязательна иммобилизация правой верхней конечности гипсовой повязкой с окошком в области сустава.

При неэффективности консервативного лечения производится артротомия с дренированием сустава и постоянным его лаважом.

В случае прогрессирования процесса и развития остеоартрита выполняется резекция сустава.

111

Больному З., 54 лет, по поводу рака правого легкого произведена пульмонэктомия. После 10 дней благополучного течения послеоперационного периода состояние начало ухудшаться: стала нарастать общая слабость, появились тянущие боли в грудной клетке, температура тела повысилась до 40 С с гектическими размахами. Пульс 112-120 ударов в мин., акроацианоз. В крови выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и патологической зернистостью нейтрофилов. На рентгенограмме в грудной клетке оправа определяется уровень жидкости VII ребра.

Какое осложнение возникло у больного после операции? Какова тактика лечения?

Послеоперационный период у больного осложнился гнойным плевритом (эмпиемой плевральной полости) справа.

При эмпиеме плевральной полости без бронхиального свища методом выбора является пункционный. Причем пункции выполняются ежедневно с аспирацией гноя и последующим введением в плевральную полость антибиотиков, протсолитических ферментов. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия, борьба с анемией, диспро-теинемией, нарушениями электролитного баланса.

В случае медленного купирования процесса путем тро-акарной пункции или операции в плевральную полость вводится трубчатый дренаж, позволяющий проводить постоянную аспирацию гноя водоструйным насосом, электроотсосом или механическим вакуумным аппаратом. Применение двухпросветных дренажей или введение двух трубок дает возможность наладить постоянную аспирацию с проточным орошением плевральной полости растворами антибиотиков или антисептиков.

112

Больной М., 59 лет, переведен в клинику из районной больницы, где в течении 5 недель лечился по поводу закрытой травмы грудной клетки, перелома VII-IX ребер справа, посттравматической пневмонии. При поступлении жалуется на слабость, озноб, потливость, боли в грудной клетке. Последние дни обильно откашливается желто-зеленоватого цвета со сладковатым запахом мокрота до 300мл. в сутки. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,8-39,9 С. Пульс 100-116 ударов в мин. перкуторно определяется притупление в нижних отделах правого легкого, аускультативно-ослабленное дыхание, непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Анализ крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ-58 мм/ч.

С подозрением на какое осложнение больной переведен в клинику? Какие дополнительные исследования следует выполнить для верификации диагноза? Какова тактика лечения больного?

У больного заподозрен абсцесс нижней доли правого легкого. Следует полагать, что гнойник через бронх дренируется наружу.

Если собрать откашливаемую мокроту в сосуд и дать отстояться, то на дне сосуда можно видеть густой гной, средний слой представляет собой водянистую жидкость, а сверху — гнойно-слизистая пенистая масса.

Для верификации диагноза надо выполнить рентгеноскопию и рентгенографию легких (в вертикальном положении больного: стоя или сидя), а при необходимости — компьютерную томографию и бронхоскопию.

Больному рекомендуется лежать на здоровом боку (пос-туральный дренаж). Назначаются антибиотики, сульфаниламиды. Показано регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп с последующим интратрахеаль-ным введением антибиотиков, протеолитических ферментов. Наряду с этим проводятся стимуляция иммунитета, дезинтоксикационная терапия.

При неэффективности консервативной терапии в течение 6—8 недель показано оперативное лечение: пневмотомия, лоб- или пневмонэктомия.

113

У больного, которому 7 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита удален червеобразный отросток, повысилась температура тела.

Характер температуры гектический. Жалуется на сухость во рту, боли в конце мочеиспускания, частые позывы к дефекации. Рана не беспокоит. Пульс — 108 ударов в минуту. Аускультативно: дыхание в обоих легких везикулярное. Язык суховатый. Живот правильной формы, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Анализ крови: лейкоциты — 17,2х109/л, нейтрофилы палочкоядерные — 8%, СОЭ — 30 мм/ч.

 стороны раны воспалительных явлений нет. При рентгенологическом исследовании патологии со стороны легких не выявлено.

Развитие какого осложнения следует заподозрить? Какие дополнительные исследования надо выполнить? Как помочь больному?

У больного следует заподозрить развитие в послеоперационном периоде абсцесса прямокишечно-пузырного углубления (excavatio recto-vesicalis).

Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и по возможности компьютерную томографию таза. Если при ректальном исследовании обнаружатся нависание передней стенки кишки, резкая болезненность при ее пальпации, а на фоне инфильтрации отмечается очаг размягчения в центре, то диагноз не вызывает сомнений. Абсцесс пунктируют под контролем пальца или ректального зеркала через переднюю стенку прямой кишки. Получив гной, гнойник вскрывают по игле скальпелем и дренируют широкопро-светной резиновой трубкой. Положение больного в кровати с возвышенным головным концом.

114

Больной К., 47 лет, жалуется на боли в животе, тошноту. Из анамнеза известно, что вечером, будучи в нетрезвом состоянии, упал на живот. От вызова "скорой помощи" категорически отказывался и только спустя 12 ч после получения травмы согласился.

Больной лежит на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Пульс — 100 ударов в минуту. Артериальное давление — 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот в акте дыхания не участвует, определяется доскообразное напряжение мыши передней брюшной стенки. Поколачивание кончиками пальцев по животу вызывает резкое усиление болей в нем. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается (симптом "гробовой тишины").

Вы — врач скорой помощи. Каковы Ваши предположительный диагноз и тактика лечения?

У больного следует предположить острый перитонит на почве разрыва полого органа брюшной полости. При этом до решения вопроса о необходимости операции ему нельзя вводить наркотики, а также класть холод или грелку на живот, так как это может сгладить клиническую картину заболевания и повлечь промедление с выполнением экстренной операции.

Пациента следует срочно на носилках транспортировать в лечебное учреждение.

115

В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли в животе, которые появились внезапно, как удар кинжалом, 10 ч назад. В течение 18 лет страдает язвенной болезнью желудка.

Язык сухой, обложен. Пульс — 104 удара в минуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болезненный преимущественно в эпигастрии и по правому боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается.

Ваш диагноз? Какие диагностические исследования необходимо выполнить в приемном покое до госпитализации больного?

У больного прободная язва желудка, осложненная острым перитонитом. Еще до госпитализации ему необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, произвести пальцевое исследование прямой кишки и сделать обзорный рентгеноснимок живота для выявления свободного газа в брюшной полости («серп» газа под куполом диафрагмы). Рентгенография производится в положении больного стоя или сидя.

116

Во время операции по поводу острого перитонита 18-часовой давности установлено, что причиной его явилась перфорация раковой опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки. В брюшной полости обнаружено значительное количество мутного выпота с каловым запахом. Опухоль подвижна, метастазов в печени, в корне брыжейки не выявлено. Брюшина гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. Петли тонкой кишки отечны, местами покрыты фибрином, несколько раздуты, перистальтика отсутствует. С помощью электроотсоса брюшная полость осушена.

Какова дальнейшая тактика хирурга при такой картине перитонита?

После удаления гнойного содержимого из брюшной полости следует произвести резекцию ректосигмоидного сегмента вместе с опухолью и сформировать противоестественный задний проход (anus praethernaturalis). При резекции кишки анастомоз, как правило, не накладывается, а формируется искусственный кишечный свищ (энтеростома, колостома), поскольку в условиях гнойного перитонита формирование межкишечных анастомозов чрезвычайно опасно частым развитием несостоятельности их швов. После устранения источника перитонита производится промывание (лаваж) брюшной полости 5—6 л антисептика (подогретого раствора фурацилина, хлоргексидина биглю-коната, диоксидина или др.)

Декомпрессию тонкой кишки (признаки паралитической кишечной непроходимости) можно провести путем введения назогастроинтестинального зонда.

Завершить операцию следует дренированием брюшной полости с введением в нее микроирригаторов для осуществления местной антибактериальной терапии.

117

Больному Ш., 54 лет, по поводу прободной язвы желудка через 5 ч с момента заболевания произведена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. На 4-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось, появились икота боли в эпигастрии, которые скоро стали распространяться по всему животу. Пульс — 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание — 23 в минуту, поверхностное, прослушивается над обоими легкими. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный преимущественно в эпигастральной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается. Отмечается притупление в отлогих местах живота.

О каком послеоперационном осложнении следует думать? Какова наиболее вероятная причина его? Ваша тактика дальнейшего лечения?

У больного послеоперационный разлитой перитонит, который, по-видимому, развился вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. Больному показана экстренная релапаротомия. При обнаружении дефекта анастомоза или недостаточности швов культи необходимо попытаться ушить дефект. Если нет такой возможности, к анастомозу или к несостоятельной культе двенадцатиперстной кишки следует подвести тампон и дренажную трубку. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта проводится двумя зондами: назогастральиым и назогастроинтсстинальным. Брюшную полость надо осушить и через контрапертуры в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях дренировать трубками, через которые в последующем будет проводиться псритонеальный диализ. Кроме того, больному назначаются адекватная инфузионная терапия, антибиотики, стимуляция кишечника и т. д.

118

Больной П., 84лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные разлитые боли в животе, которые появились 3-суток назад в эпи-гастральной области. Сутки назад была однократная рвота. Накануне имел самостоятельный стул. Язык обложен, сухой. Живот вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, но несколько больше по правому боковому каналу. Перкуторно определяется тимпанит во всех отделах живота. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается. Анализ крови: лейкоциты-18,1х10/л, палочкоядерные-10/, сегментоядеркые-70/, лимфоциты-18/, моноциты-2/, С0Э-1бмм/ч. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа, и "чаш Клойбера"нет, петли тонкой кишки пневматизированы.

Ваши предположительный диагноз и лечебная тактика?

У больного клиническая картина острого перитонита, возможно, аппендикулярной этиологии. После кратковременной предоперационной подготовки (инфузионная терапия, аспирация желудочного содержимого, бритье кожных покровов передней брюшной стенки) ему показана экстренная операция под интубационным наркозом. Цели операции — ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника.

119

В хирургическое отделение поступил больной на 5-е сутки с моменте заболевания с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом. На фоне проводимого лечения состояние больного начало улучшаться: температуре тела нормализовалась, снизился лейкоцитоз. На 5-е сутки пребывания, в стационаре внезапно появились сильные боли в животе, повысилась температура тела, участился пульс, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Лейкоцитоз возрос с 9.3х10/л до 1б.7х10/л.

Какое осложнение    развилось у больного? Ваша тактика? Какие показания к применению марлевых тампонов.

У больного наступил прорыв абсцедировавшего аппендикулярного инфильтрата в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Больной нуждается в экстренной хирургической помощи. В качестве оперативного доступа может быть выбран широкий «аппендикулярный» разрез при ограничении процесса преимущественно правыми отделами живота либо среднесрединная лапаротомия при диффузном процессе. Брюшную полость надо тщательно осушить. В полость абсцесса (а если червеобразный отросток без затруднений удален, то к его культе) нужно подвести тампон и микроирригатор для введения антибиотиков.

При наличии значительных изменений со стороны брюшины следует ввести дренажи через контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях для проведения пе-ритонеального лаважа с одновременным активным общим лечением перитонита.

Применение марлевых тампонов показано:

при ненадежном устранении источника перитонита в целях отграничения его от свободной брюшной полости;

при местном ограниченном гнойном перитоните в комбинации с трубчатым дренажем;

в случае капиллярного кровотечения в комбинации с гемостатической губкой.

120

К Вам на прием пришла пациентка с жалобами на сильные дергающие боли во II пальце правой кисти. 4 дня назад уколола палец при разделке рыбы. Последние 2 ночи из-за болей не спала. Ногтевая фаланга пальца отечная, отмечаются припухлость    и    резкая болезненность по ее ладонной поверхности. Движения в межфаланговых суставах умеренно ограничены. Подмышечные  лимфоузлы не пальпируются.

Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажите больной в условиях поликлиники?

У больной подкожный панариций II пальца правой кисти в фазе гнойного воспаления. Гнойник должен быть вскрыт. В качестве обезболивания можно с успехом воспользоваться проводниковой анестезией пальцевых нервов у основания пальца по Оберсту—Лукашевичу. Техника проведения ее заключается в следующем. В зависимости от толщины пальца берут 2- или 5-граммовый шприц, короткую, тонкую, острую иглу, 2—6 мл теплого 0,5 или 1 % раствора новокаина или тримекаина. После обработки йодом кожи пальцев и кисти иглу вводят по бокам с тыльной поверхности у основания пальца или на уровне средней его фаланги. Раствор вводят в дистальном направлении вначале с одной стороны фаланги, затем с другой, медленно, постепенно продвигая иглу к ладонной поверхности пальца.

121

Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол 1 палец правой кисти. Через сутки появились пульсирующие боли в пальце, отек его. За медицинской помощью не обращался, и только две последние бессонные ночи заставили его прийти на прием к хирургу поликлиники.  Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, отмечается болезненность при зондовой пальпации практически всего мякиша дистальной фаланги пальца. Ограничено сгибание в межфаланговом суставе.

Ваши диагноз и оперативный доступ?

У больного подкожный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Так как инфекция в подкожной клетчатке пальца захватывает почти всю мягкую ткань, для вскрытия гнойника необходимы два боковых разреза. Подковообразный разрез по типу «рыбьей пасти» в настоящее время признан неоправданным, так как он часто проходит через неинфицированные ткани и, кроме того, после его заживления нередко образуется деформирующий фалангу болезненный рубец. Во всех случаях предпочтительнее разрезы по направлению кожных линий, обеспечивающие свободный отток гноя. После наложения повязки показана иммобилизация пальца.

122

На прием пришел пациент с гнойным подкожным панарицием 2 пальца правой кисти. Показания к операции безусловные. Согласие больного получено.Но перед разрезом, чтобы тщательно удалить все пораженные нежизнеспособные ткани необходимо эффективное обескровливание.

Каким образом Вы его осуществите?

Сухое операционное поле при оперативных вмешательствах на пальце можно создать, наложив небольшой резиновый жгутик на основание пальца. Чтобы уменьшить болевые ощущения от сдавливания, жгутик накладывается на предварительно обезболенный участок.

123

Мать привела на прием к хирургу мальчика 9 лет, которого беспокоят боли в 1 пальце правой кисти. Болеет в течение 3 дней. При осмотре на ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца определяется участок припухлости мутно-белого цвета диаметром до 0.б см, окруженный тонким пояском гиперемии.

Какую помощь следует оказать ребенку?

Процесс при кожном панариции имеет тенденцию к распространению, поэтому гнойник немедленно надо вскрыть, используя острые куперовские или маникюрные ножницы.

Осторожно приподнимая пинцетом края разреза, следует тщательно иссечь отслоенный под ним эпидермис, не оставляя карманов, из которых возможно дальнейшее распространение инфекции. Обнаженная поверхность высушивается, осматривается, для выявления свищевого хода вглубь (подкожный панариций в виде «запонки»). Раневая поверхность закрывается повязкой с антисептиком.

124

Больная Д., 40лет, пришла на прием по поводу парен??? 4 пальца правой кисти с тотальным поражением околоногтевого валика и подлежащей клетчатки. Больной себя считает 2 недели с момента, когда сорвала заусеницу. Хирург осмотрел больную и вскрыл гнойник боковым разрезом около ногтя. Из раны выделились 2-3 капли гноя. Рана промыта раствором антисептика, на нее наложена повязка. После операции применялись ванночки, компрессы с мазью Вишневского, инъекции пенициллина, но заметного улучшения не наступило. Встал вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Какая ошибка была допущена хирургом? Какую операцию рациональнее было выполнить в данном случае?

Ошибка хирурга заключалась в том, что он неадекватно вскрыл околоногтевой валик и не обеспечил свободный отток гноя. При тотальном поражении околоногтевого валика с подлежащей клетчаткой показана операция Кенсвела. Суть ее заключается в следующем. После обработки кожи и обезболивания при односторонней пароиихии па стороне гнойно-воспалительного очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы такой доступ обнажал угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гнойное отделяемое. После рассечения кожи надногтевая пластинка отодвигается и отворачивается. Острая бранша ножниц подводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. Тщательно удаляются гной и некротические ткани. Следует остерегаться, чтобы не повредить ногтевое ложе и ногтевой валик, в противном случае вновь вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным. После санации сдвигнутый лоскут укладывается на место, фиксируется повязкой.

125

Больная О., 44 лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли в 1 пальце левой кисти. Болеет около недели с момента, когда извлекла занозу (рыбью кость) из-под ногтя. Вначале боли были незначительными. Пользовалась ванночками с гипертоническим раствором натрия хлорида, калия перманганата, компрессами с мазью Вишневского, прикладывала печеный лук. Улучшения не наступило. На прием "заставила" прийти проведенная накануне бессонная ночь. При осмотре определяется обращенное основанием к свободному краю серо-желтоватого цвета помутнение, верхушка которого расположена в центре ногтевой пластинки в виде треугольника. Надавливание на ногтевую пластинку болезненно. Движения в межфаланговом  суставе осуществляются в полном объеме.

Ваши диагноз и лечебная тактика?

У больной подногтевой панариций I пальца левой кисти. Показано оперативное вмешательство. Суть его заключается в выполнении клиновидной резекции ногтевой пластинки над участком поражения, удалении гноя, инородного тела (если оно имеется), некротизированных тканей « обеспечении свободного оттока гноя.

126

В отделение хирург. инфекции госпитализирован 34-летний мужчина с жалобами на боли в указательном пальце правой кисти на 22-е сутки от начала заболевания. Известно, что в поликлинике на 8-е сутки с момента заболевания он оперирован по поводу подкожного панариция. После операции применял ванночки с 10% раствором натрия хлорида, повязки со стрептоцидовой мазью. Мазью Вишневского. Проводилась УВЧ-терапия. За 2 недели такого лечения заметного улучшения не наступило. Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, болезненна. На ладонно-радиальной поверхности ее имеется линейная рана с избыточными грануляциями и скудным серозно-гнойным отделяемым.

С подозрением на какое осложнение направлен больной в стационар? Какое дополнительное исследований следует выполнить в целях верификации диагноза?

Вероятнее  всего, подкожный панариций у больного осложнился костным, что чаше всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10—15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костногс; панариция различают три стадии. В 1 стадии выявляется пятнистый остеопороз, во II — периостальная реакция, в III ---деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией.

127

Больной Р., 23 лет, поступил в отделение хирург. инфекции с жалобами на боли во 2 пальце левой кисти. 2 недели назад уколол палец металлической стружкой. В течение недели лечился в поликлинике пункция, антибиотикотерапия, иммобилизация пальца. Улучшения не наступило поэтому был направлен на стационарное лечение. Палец в проксимально межфаланговом суставе полусогнут, веретенообразно утолщен, отечный, кожа гиперемирована, пальпация в области сустава резко болезненна, движения, в суставе практически отсутствуют.

Какой Ваш диагноз? Какое дополнительное исследование необходимо выполнить? Ваша лечебная тактика?

У больного суставной панариций проксимального межфалангового сустава II пальца левой кисти. Для уточнения состояния сочленяющихся костей необходимо рентгенологическое исследование пальца. При отсутствии секвестрации сочленяющихся фаланг, свищей и предшествующих разрезов Г-образным доступом по тылmyj-боковой поверхности пораженного сустава обнажается его капсула. Последняя вскрывается по боковой поверхности пальца или в месте наибольшего ее выпячивания.

Желательно сохранить в целости боковые Связки. Полость сустава промывается антисептиками, иссекаются патологические грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Рана повторно промывается. Накладываются повязка и иммобилизирующая лангета в функционально выгодном положении пальца. При деструктивных измсне11иях сочленяющихся поверхностей фаланг показана резекция Головки фаланги, основания или сустава в целом.

ОСТЕМИОЛИТ. СЕПСИС.

128

Вы-врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5сут. назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На дому его осмотрел участковый педиатр и по поводу острой респираторной вирусной инфекции назначил  противовоспалительные и антибактериальные препараты. При осмотре состояние ребенка тяжелое, заторможенное. Температура 40 С. Со слов матери, перед приездом скорой помощи были галлюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс-128 ударов в мин. Дыхание-28 в  мин, верхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра отечность его.

О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?

У ребенка следует заподозрить острый гематогенный остеомиелит правого бедра. В данном случае гипердиагностика остеомиелита менее опасна последствиями, чем запоздалое распознавание болезни.

Больному необходимо ввести литическую смесь, иммобилизировать правую нижнюю конечность и срочно транспортировать в больницу.

129

В приемный покой больницы доставлен мальчик 9лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в течение 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение. Тем-ра тела по вечерам до 40 С.В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объеме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударился правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое? Ваша лечебная тактика?

Судя по клиническим данным, у ребенка следует предположить острый гематогенный остеомиелит правого бедра, осложненный поднадкостничным абсцессом или межмышечной флегмоной.

В приемном покое больницы следует выполнить общий анализ крови, мочи, рентгеноскопию грудной клетки и рентгенограммы правого бедра.

Больной госпитализируется в хирургическое отделение, где ему показана экстренная операция: вскрытие межмышечной флегмоны, поднадкостиичного абсцесса или трепанация кости в целях опорожнения гнойника. Общее лечение проводится по принципам лечения острых гнойно-септических заболеваний.

130

Мать привела на прием к хирургу мальчика 13лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени? Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам. Внешне голень без особенностей. Отмечается ограниченная повышенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость 5 верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляется в полном объеме. На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1см. окруженная хорошо видимой зоной склероза наподобие узкой каймы и нежным периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваши диагноз и тактика?

У ребенка первично-хроническая форма гематогенного остеомиелита: внутрикостный абсцесс Броди. Больного следует направить в хирургическое отделение для оперативного лечения. При этом, как правило, производятся трепанация кости, выскабливание внутренней стенки абсцесса с ушиванием раны наглухо без или с мышечной пластикой костной полости.

131

В отделение хирург. инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периодическое повышение температуры тела до 38-39 С. Передвигается с помощью костылей, 12мес.назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может. На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость периоста.

С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо провести дополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика?

Больной страдает хроническим посттравматическим остеомиелитом правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из дополнительных исследований необходимо выполнить фистулограммы для определения гнойных карманов. Больному показано оперативное лечение. Производится иссечение свища и некротизированных тканей. При концевом остеомиелите с образованием ложного сустава концы костей резецируются и костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.

134

На врачебной конференции обсуждается история болезни 23 летнего

мужчины, страдающего хрон. гематогенным остеомиелитом правого бедра. На

рентгенограммах в диастальном метафизе бедренной кости определяется

полость со свободно лежащим секвестром до 1.5см в диаметре. Больному

показано оперативное лечение.

Что бы Вы предложили для заполнения секвестральной полости после секвестрэктомии и санации, "секвестрального гроба"?

Наиболее эффективно для пластического замещения костного дефекта заполнение его кровяным сгустком, аутогенными костными или хрящевыми кусочками с добавлением к ним антибиотиков в твердых формах, а также мышечным лоскутом на проксимальной или дистальной питающей ножке. Применяются также пломбы из надкостницы, кожи, консервированной кости, круглые стебельчатые лоскуты, лишенные кожи.

135

После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состояние

новорожденного прогрессивно ухудшается. Он вял, плаксив, отказывается от

груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые, акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчивый стул. Тем-ра тела постоянно

37.6-37.9 С. Живот мягкий, на пальпацию его не реагирует. На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными покрытыми гнойным налетом грануляциями.

Как участковый педиатр какое заболевание Вы заподозрите у ребенка и что предпримете?

У новорожденного следует заподозрить пупочный сепсис и в экстренном порядке госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

В процессе лечения крайне важно обеспечить динамическое наблюдение хирурга, так как пупочный сепсис часто сопровождается перитонитом.

               

136

Больная С,,  22лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную высокую тем-ру (38-40), ноющие боли в низу   живота, скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища. При тщательном сборе    анамнеза установлено, что 8 дней назад она   перенесла   криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со 2 дня. За мед. помощью не обращалась. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается иктеричность склер. Пульс-124 удара в мин. ритмичный, слабого наполнения. Язык    сухой, умеренно   обложен. Живот мягкий, болезненный   над лоном и в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи, какой диагноз Вы установите больной и как поступите?

У больной следует предположить эндометрит, послеабор-тный сепсис. Ее необходимо экстренно транспортировать в гинекологическое отделение на носилках.

137

Больному 72лет, по поводу влажной диабетической гангрены правой стопы к голени произведена ампутация на уровне средней трети правого бедра. На 4 сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течении последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная. Общее состояние больного   тяжелое. Заторможен. Отмечаются    серо-землистый цвет кожных   покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно держится в пределах 39-40 С. Пульс-124-136 ударов в мин., слабого наполнения. Тахипноэ. В правом    подреберье пальпируется    выступающий    на 3-4см край печени. Суточный диурез 300-400мл. У больного    заподозрен    острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верификации диагноза?

В диагностике сепсиса наиболее важны наличие первичного очага (входных ворот), соответствующей клинической картины и положительных результатов посевов крови. Кровь для посевов берут многократно, в различное время суток, по возможности перед и в момент приступа озноба (на высоте лихорадки). Параллельно этому надо периодически следить за бактериологическими находками из первичного очага.

Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. Положительный посев крови не только позволяет верифицировать диагноз, но и способствует правильному подбору антибактериального препарата.

OCTРAЯ   СПЕЦИФИЧЕСКАЯ    ХИРУРГИЧЕСКАЯ    ИНФЕКЦИЯ.

138

Мужчина, 44 лет, по неосторожности упал в открытый канализационный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети ее. В хирург. отделении произведена обработка раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения. К исходу 2-х суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он качал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление наложенной повязки. Тем-ра тела в течение двух суток субфебрильная.

Какое осложнение Вы заподозрите у больного? Какие местные изменения характерны для предполагаемого Вами осложнения?

У больного возможно развитие клостридиальной раневой инфекции (газовой гангрены). Следует безотлагательно осмотреть поврежденную конечность. Для клостридиальной раневой инфекции характерно наличие отека в области раны. Объективным критерием контроля за скоростью его распространения и глубиной является метод наложения циркулярных лигатур выше и ниже места первичного очага поражения («симптом лигатуры»).

Частым, хотя и не постоянным признаком клостридиальной раны является скопление газа, что пальпаторно определяется как симптом крепитации в области ее.

И наконец, при снятии швов с раны дно и стенки ее покрыты грязно-серым налетом, мышцы тусклые, распадаются при захвате пинцетом, отделяемое скудное, коричневатого цвета. При надавливании на края рапы выделяются пузырьки газа.

139

В районную больницу с места дорожно-транспортного происшествия доставлены трое больных с переломами костей голени и обширными загрязненными землей и обрывками одежды рваными ранами нижних конечностей. Ваши действия?

После частичной санитарной обработки пострадавшим показано проведение экстренных мероприятий по неспецифической и специфической профилактике столбняка и газовой гангрены.

Неспецифическая профилактика анаэробной инфекции (с нее следует начинать!) включает борьбу с шоком, иммобилизацию пораженной конечности, как можно более раннюю тщательную хирургическую обработку раны, применение антибиотиков.

При специфической профилактике газовой гангрены подкожно или внутримышечно вводят поливалентную про-тивогангренозную сыворотку в объеме 30 ООО ME, выполнив предварительно в целях выявления чувствительности к лошадиному белку внутрикожную пробу с разведенной в отношении 1 : 100 сывороткой.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, руководствуясь «Инструкцией про применению анатоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксин)».

140

У больного, находящегося на лечении в травматологическом отделении, на 3-й день после репозиции открытого перелома большеберцовой кости левой голени в средней трети ее с иммобилизацией конечности задней гипсовой лангетой появились боли в зоне повреждения. При осмотре больного врачом установлены общие и местные признаки газовой гангрены. В комплексе лечебных мероприятий назначено введение противогангренозной сыворотки.

В какой дозе, как и кем должна вводиться противогангренозная сыворотка?

Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000 ME (по 50 000 ME против CI. perfringens, oedematiens, septicum). Поливалентную сыворотку или смесь моновалентных сывороток рекомендуется применять до бактериологической идентификации возбудителей, а после установления бактериологического диагноза назначают сыворотку, гомологичную с выделенным возбудителем.

С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно медленно капельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и подогрев до 36—37 °С. По показаниям сыворотку можно вводить повторно. Количество вводимой сыворотки зависит от клинического состояния больного. Сыворотка вводится обязательно врачом либо под его наблюдением.

141

После введения больному противогангренозной сыворотки с профилактической целью у него появились озноб, стеснение в груди, резкие боли в животе, рвота, падение артериального давления, холодный пот, цианоз, сумеречное сознание.

Какое осложнение возникло в результате введения противогангренозной сыворотки? Каковы будут Ваши Действия?

У больного развилась клиника анафилактического шока в ответ на введение противогангренозной сыворотки.

Необходимо немедленно наладить внутривенное переливание полиглюкина, внутривенно ввести димедрол (супрастин, дипразин), преднизолон (дексаметазон, гидрокортизон), адреналин. В последующем, после повышения артериального давления, для увеличения ОЦК в особых случаях можно использовать любые инфузионные среды, отдавая предпочтение коллоидным плазмозаменителям.

142

У больного, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу рваных ран правого бедра, загрязненных землей, с множественными размозжения-ми мышц, на вторые сутки появились местные и общие признаки газовой гангрены. В комплекс лечебных мероприятий включено введение противогангренозной сыворотки.

Как Вы поставите внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку и как будете интерпретировать полученный результат?

Для постановки внутрикожной пробы в целях выявления чувствительности к лошадиному белку нужны шприц, имеющий деления на 0,1 мл, и тонкая игла. Для каждой пробы необходимы отдельные шприц и игла. Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией в течение 20 мин.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг ограничена. Проба расценивается как положительная, если папула достигает диаметра 1 см и более и окружена значительной зоной красноты.

При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 1 мл неразведенной противогангренозной сыворотки. Если реакция на введение сыворотки отсутствует, то через 30 мин вводят всю необходимую дозу сыворотки.

143

У военнослужащего с множественными обширными осколочными ранениями мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц и спины в процессе лечения развились явные симптомы анаэробной клостридиальной инфекции.

Назначено введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки. При постановке внутрикожной пробы на чувствительность к лошадиному белку через 20 мин папула на предплечье достигла 1,4 см в диаметре.

Будучи дежурным хирургом, как Вы поступите в такой ситуации?

У пострадавшего явные признаки газовой гангрены. Это является безусловным показанием к введению противогангренозной сыворотки, несмотря на то, что внутрикожная проба на чувствительность к лошадиному белку положительная.

В таком случае под наблюдением врача под кожу вводится разведенная в отношении 1:100 лошадиная сыворотка, применяемая для внутрикожной пробы, с интервалом 20 мин в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл. При отсутствии реакции на инъекции этих доз через 20 мин подкожно вводится 0,1 мл неразведенной противогангренозной сыворотки. Через 30 мин при отсутствии реакции вводится внутривенно все необходимое количество сыворотки.

При положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз сыворотку не вводят или вводят под наркозом, имея наготове все необходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.

144

В хирургическое отделение поступил 69-летний больной с газовой гангреной правой голени, распространяющейся на нижнюю треть бедра. Состояние больного тяжелое, нарастают признаки интоксикации. По жизненным показаниям больному под жгутом произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Выполнен тщательный гемостаз. Из выкроенных лоскутов сформирована культя. По краям линии швов культя дренирована резиновыми выпускниками. На культю наложена возвращающаяся повязка.

Какие ошибки допущены хирургами при выполнении операции?

Хирургами при выполнении операции допущены ошибки, так как техника ампутации конечностей, пораженных газовой гангреной, имеет свои особенности.

Во-первых, кровоостанавливающий жгут в подобных ситуациях не используется.

Во-вторых, при правильно выбранном уровне ампутации (гораздо выше визуально определяемой границы нежизнеспособных тканей) швы на культю в ближайшие 1—2 дня не накладываются. При наличии отека или скоплении газа выше места ампутации целесообразно выполнять экономные продольные инцизии с обязательным рассечением фасциаль-ных футляров, а саму ампутацию проводить гильотинным способом.

Место и способ лигирования магистральных сосудов выбирают в зависимости от уровня ампутации. При проксимальной ампутации бедра или плеча целесообразно перевязывать сосуды из отдельного доступа (общую бедренную или подключичную артерию). При дистальной ампутации сосуды выделяют в ампутационной ране, лигируют и пересекают.

145

В отделение поступил больной с газовой гангреной правой голени. Определена тактика экстренных лечебных мероприятий.

Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной инфекции, Вы как заведующий отделением должны организовать и контролировать в отделении соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. В чем суть его?

В приемном покое пациент с анаэробной клостридиаль-ной раневой инфекцией должен пройти полную или частичную санитариую обработку.

Больного помещают в отдельную палату, что должно исключать возможность конт**™ ег0 (и средств ухода за ним) с другими больными.

Перед поступлением (и пос*е выписки) кровать больного, прикроватную тумбочку и г»°Дкладное судно протирают ветошью, обильно смоченной 6 % раствором водорода пе-роксида и 0,5 % раствором моЮщего средства. Постельные принадлежности (матрац, подУшкУ- одеяло, пижаму) авто-клавируют по режиму: 2 атм, 1^2 С и 20 мин.

Для мытья и туалета больй*1* используют мыло в мелкой расфасовке. Посуду больй<>го освобождают от остатков пищи, замачивают в 2 % растВоРе натрия гидрокарбоната и кипятят в течение 1,5 часов.

Уборку помещения произвоДят не Реже 2 Раз в День влаж-ным способом, применяя 6 % раствор водорода пероксида с 0,5 % раствором моющего среДства- Уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь) маркирУют и после использования автоклавируют, как и постель«ые принадлежности.

Медицинский персонал перел- ВХ°Д°М в палатУ надевает специальные халаты и бахил*'- ПРИ осмотре и перевязке больного пользуются клеенчатыми фартуками, которые обрабатываются 6 % раствора в°Д°РОда пероксида. Перевязочный материал использУется только однократно. Во время перевязки или операции его собирают в специально выделенный бикс, автоклавирУ°т и уничтожают.

Нательное и постельное б*лье больного собирается в полиэтиленовые или плотные хлопчатобумажные мешки, замачивается в 1—2 % раствор" натРия гидрокарбоната или моющего средства, а затем киПятится в течение 1,5 часов.

Использованные инструменты погружают в 6 % раствор водорода пероксида с 0,5 % раствором моющего средства на 1 час или кипятят в течение ' часа.

После обеззараживания их разбирают и моют в проточной воде. Стерилизацию инструментов, перчаток, перевязочного материала осуществляют пароМ П°Д Давлением, сухим жаром, растворами химических веществ, газами.

 


Категория: Медицина | Добавил: Админ (13.08.2016)
Просмотров: | Рейтинг: 0.0/0


Другие задачи:
Всего комментариев: 0
avatar